Дигідропіридинові БКК

Ніфедипін тривалої дії є потужним артеріальним вазодилататором з незначною кількістю серйозних побічних ефектів. Більшість досліджень щодо ніфедипіна тривалої дії проведено при застосуванні препарату у комбінації з ББ у пацієнтів зі стенокардією та супутньою АГ. У великому плацебо-контрольованому дослідженні ACTION доведено безпечність ніфедипіну тривалої дії у пацієнтів зі стабільною стенокардією та показано зниження у них потреби в серцево-судинних втручаннях. Протипоказань до призначення ніфедипіну небагато (важкий аортальний стеноз, обструктивна кардіоміопатія або серцева недостатність), рекомендується призначати препарат у комбінації з ББ. До побічних ефектів, пов’язаних з вазодилятацією, відносять головний біль та набряки нижніх кінцівок.

Амлодипін завдяки тривалому періоду напіввиведення та хорошій переносимості є ефективним антиангінальним і антигіпертензивним засобом, який, на противагу багатьом іншим, потребує лише одноразового прийому на день. Амлодипін має незначну кількість побічних ефектів, в основному, це набряки нижніх кінцівок. У 24-місячному дослідженні за участі хворих з ІХС та нормальним АТ прийом препарату супроводжувався зниженням КВ ускладнень. ³⁰⁵ Порівняно з ББ, атенололом, амлодипін більш ефективно впливав на ішемію, індуковану фізичним навантаженням, а комбінація цих препаратів була ще більш ефективною. Проте, навіть у дослідженнях, в яких декларується «оптимальне лікування» стабільної стенокардії напруження, комбінація ББ і дигідропіридинових БКК часто не призначається.

Інші. Фелодипін, лацидипін та лерканідипін мають стандартні властивості дигідропіридинів тривалої дії.

Івабрадин знижує ЧСС за рахунок селективного інгібування I (f) – каналів у синусовому вузлі, що призводить до зменшення потреби міокарда в кисні без впливу на скоротливість та рівень АТ. Івабрадин був схвалений Європейським агентством з лікарських засобів (EMA) для терапії стабільної стенокардії у пацієнтів з синусовим ритмом у разі непереносимості чи недостатньої ефективності ББ щодо контролю ЧСС (>70 уд./хв.). У хворих зі стабільною ІХС, івабрадин мав таку ж ефективність як атенолол та амлодипін. У дозі 7,5 мг двічі на день, на додаток до атенололу, препарат забезпечував кращий контроль ЧСС і симптомів стенокардії. У 1507 пацієнтів зі стенокардією, які увійшли в дослідження BEAUTIFUL, івабрадин зменшував частоту комбінованої первинної кінцевої точки (серцево-судинна смерть, госпіталізація з приводу ІМ та серцевої недостатності). Більш виражений ефект спостерігався у пацієнтів з ЧСС≥70 уд/хв. Таким чином, івабрадин є ефективним антиангінальним препаратом, як при монотерапії, так і у комбінації з ББ.

Нікорандил є нітратним похідним нікотинаміду і може бути використаний для тривалого лікування з метою попередження нападів стенокардії, в т.ч., у комбінації з ББ та БКК. Препарат схвалено EMA, проте не схвалено FDA. Нікорандил розширює епікардіальні коронарні артерії і стимулює АТФ-чутливі калієві канали в гладеньких м'язах судин. В дослідженні IONA (Impact Of Nicorandil in Angina) прийом нікорандилу, в середньому, протягом 1,6 років 5126 пацієнтами з хронічною ІХС, призвів до зниження ризику серцево-судинних подій на 14 % (відносний ризик 0,86; P = 0,027). Проте не повідомлялося про зменшення клінічної симптоматики. Тривале пероральне застосування нікорандилу може стабілізувати коронарні бляшки у пацієнтів зі стабільною стенокардією. Побічні реакції виникають рідко, можлива поява виразок у ротовій порожнині, кишківнику та перианальній ділянці.

Коментар робочої групи: станом на 28.12.2015 Нікорандил в Україні не зареєстрований.

Триметазидин – антиішемічний метаболічний засіб з антиангінальною ефективністю, аналогічною пропранололу, при використанні дози 20 мг тричі на день. В дослідженнях з триметазидином значення ЧСС і подвійного добутку (ЧСС×систолічний АТ) у стані спокою та на висоті фізичного навантаження залишались незмінними, що вказує на негемодинамічну природу його антиішемічної дії. Прийом пролонгованого триметазидину (в дозі 35 мг двічі на день) у поєднанні з ББ (атенололом) зменшував стрес-індуковану ішемію міокарда. Дані про зазначену фармакотерапевтичну дію внесені до відповідних документів Європейської агенції з лікарських засобів (ЕМА), яка перереєструвала препарат у червні 2012 року. Триметазидин протипоказаний при хворобі Паркінсона та екстрапірамідних рухових розладах (тремор, м'язова ригідність, розлади ходи та синдром неспокійних ніг). У пацієнтів з ЦД препарат знижував рівень HbA1c та глікемії. Великі, сучасні дослідження щодо ефективності триметазидину у хворих зі стабільною ІХС не проводились.

Ранолазин є селективним інгібітором пізнього натрієвого току, має антиішемічні та метаболічні властивості. В добовій дозі 500-2000 мг ранолазин зменшує симптоми стенокардії та підвищує толерантність до фізичних навантажень без впливу на ЧСС та рівень АТ. У 2009 році EMA схвалила використання ранолазину для додаткового лікування стабільної ІХС у пацієнтів з недостатнім контролем симптомів або при непереносимості препаратів першої лінії (ББ та/або БКК). У дослідженні MERLIN-TIMI 36 (Metabolic Efficiency with Ranolazine for Less Ischemia in Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes: Thrombolysis In Myocardial Infarction) препарат приймали 6560 хворих з нещодавнім ГКС без елевації сегмента ST без суттєвого ефекту. Проте, в підгрупі пацієнтів з хронічною стенокардією, яка передувала ГКС, ранолазин зменшував частоту рецидивів ішемії [відносний ризик (ВР) 0,78; P=0,002 ]. У хворих, які перенесли коронарні події, призначення препарату асоціювалось з меншою кількістю випадків вперше зареєстрованого підвищення HbA1c на 32%. У нещодавньому дослідженні TERISA (Type 2 Diabetes Evaluationof Ranolazine in Subjects With Chronic Stable Angina), ранолазин зменшував кількість нападів стенокардії і потребу в сублінгвальному нітрогліцерині у 949 хворих на ЦД, що вже приймали один або два антиангінальних препарати. Позитивний ефект ранолазину був більш вираженим у пацієнтів з високим рівнем HbA1c. Згідно з цими даними, ранолазин може призначатись, як антиангінальний препарат, на додаток до інших загальновизнаних засобів, зокрема, пацієнтам з високим рівнем HbA1c.

Рівень ранолазину в плазмі крові збільшується при його застосуванні у комбінації з інгібіторами цитохрому CYP3A4 (дилтіазем, верапаміл, макроліди, грейпфрутовий сік). Кліренс препарату знижується при нирковій та печінковій недостатності. Ранолазин подовжує інтервал QT, тому його слід використовувати з обережністю у хворих з подовженим QT та у комбінації з іншими засобами, які можуть збільшувати тривалість інтервала QT.

Алопуринол – інгібітор ксантиноксидази, який знижує рівень сечової кислоти у хворих з подагрою, має також антиангінальну дію. Ці дані були отримані в єдиному рандомізованому перехресному дослідженні за участі 65 пацієнтів зі стабільною ІХС. Алопуринол у дозі 600 мг/добу збільшував час до виникнення депресії сегмента ST та появи болю у грудях. При нирковій недостатності такі високі дози можуть мати токсичну дію. У пацієнтів зі стабільною ІХС, які отримували оптимальну медикаментозну терапію, алопуринол зменшував васкулярний оксидативний стрес, у хворих з серцевою недостатністю він підтримував рівень АТФ.

Молсидомін – прямий донатор NO, його антиішемічна дія подібна до ізосорбіду динітрату. Одноразовий прийом молсидоміну тривалої дії у дозі 16 мг/добу має таку саму ефективність, як і прийом препарату у дозі 8 мг двічі на день.

Пацієнти з низьким артеріальним тиском Застосування антиангінальних препаратів необхідно починати з дуже низьких доз, перевагу надавати лікам з мінімальним впливом на АТ, таким, як івабрадин (у хворих із синусовим ритмом), ранолазин або триметазидин.

Пацієнти з низькою ЧСС У ряді досліджень було показано, що збільшення ЧСС у стані спокою є потужним незалежним фактором ризику щодо несприятливого прогнозу у хворих зі стабільною ІХС. Існує лінійна залежність між ЧСС у спокої і розвитком серйозних КВ ускладнень, з чітким зниженням серцево-судинного ризику при нижчих значення ЧСС. Сприятливий ефект зниження ЧСС продемонстровано при використанні різних препаратів. Хоча зниження ЧСС до рівня <60 уд/хв. є цільовим показником для терапії стабільної ІХС, лікування хворих з низькою ЧСС має деякі особливості. Таким пацієнтам рекомендується уникати препаратів, які додатково знижують ЧСС (ББ, івабрадин, не-ДГП БКК) або використовувати їх з обережністю, за необхідності, починаючи з дуже низьких доз. Перевага надається антиангінальним засобам, які не знижують ЧСС.