Лабораторно-инструментальная диагностика. В общем анализе крови определяются признаки анемии, возможны ускорение СОЭ, лейкопения, тромбоцитопения.

В общем анализе крови определяются признаки анемии, возможны ускорение СОЭ, лейкопения, тромбоцитопения.

При биохимическом исследовании выявляются гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия, умеренная гипербилирубинемия, уробилинурия, умеренное повышение трансаминаз, щелочной фосфатазы и изоферментов.

На ФГДС верифицируются гроздья варикозно-расширенных вен, дефекты и эрозии слизистой.

ФГДС – основной метод диагностики, от результатов которого напрямую зависит стратегия дальнейшего лечения. В случае отсутствия условий для выполнения эндоскопического исследования предварительный диагноз устанавливается на основании анамнестических данных о перенесенных заболеваниях печени и данных физикального обследования пациента. ФГДС должна быть проведена как можно скорее, но на фоне стабилизации общего состояния организма пациента. При невозможности детального осмотра области кровотечения и тяжелом состоянии больного возможна отсрочка эндоскопического пособия на короткий период времени, во время которого проводится баллонная тампонада пищевода зондом Sengstaken-Blakemore или медикаментозное лечение. Промывание желудка позволяет эвакуировать из него сгустки крови и слизь, значительно затрудняющие исследование.

Дифференциальная диагностика при пищеводных кровотечениях проводится, прежде всего, с желудочным и легочным кровотечениями. При желудочных кровотечениях (см. раздел Желудочно-кишечные кровотечения) кровь, выделяющаяся с рвотными массами, может напоминать по виду кофейную гущу, имеет кислую реакцию, которую сохраняет даже будучи аспирированной. При свежих кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода кровь в рвотных массах может выглядеть мало измененной, но обычно она имеет темный цвет и не бывает пенистой. Кровь из дыхательных путей обычно выделяется с кашлем. Количество ее может быть различным - от прожилок крови в мокроте (кровохарканье) до профузного кровотечения непрерывной струей. Выделяемая из дыхательных путей кровь жидкая, без сгустков, пенистая, имеет щелочную реакцию. У больных с обильным кровотечением в нижних отделах легких можно выслушать разнокалиберные влажные хрипы. Диагноз основывается на характерных клинических признаках и данных анамнеза. Локализацию источника кровотечения можно установить при рентгенологическом исследовании (по характеру поражения легких), более точно - при фибробронхоскопии. Если источник кровотечения с помощью этих методов выявить не удается, прибегают к катетеризации бронхиальных артерий и бронхиальной артериографии.

Лечение.

На догоспитальном этапе при отсутствии симптомов острой ишемии внутренних органов лечение целесообразно начинать с инфузии физиологического раствора.

Традиционная терапия ВК при хронических заболеваниях печени с портальной гипертензией включает:

Пациентам с задержкой натрия в организме (на фоне асцита или периферических отеков) следует немедленно начать введение 5% раствора декстрозы. При отсутствии эффекта от инфузии кристаллоидных растворов следует в течение часа ввести 500 мл – 1 л коллоидного раствора, после чего медленно продолжать инфузию солевых растворов вплоть до получения препаратов крови. Во время инфузии растворов необходимо следить за диурезом и катетеризировать мочевой пузырь при появлении олигурии. Своевременное восстановление ОЦК позволяет добиться диуреза, превышающего 30 мл/ч. С другой стороны, энергичная перфузионная терапия не должна приводить к перегрузке объемом (ее признаками являются повышение ЦВД, набухание яремных вен, отек легких, периферические отеки). В некоторых случаях слишком быстрое введение растворов может вызвать отек легких до того, как будет восстановлен весь потерянный объем крови.

При развитии у больного гипотонии или геморрагического шока помощь оказывают в соответствии с общереанимационными принципами терапии шока. Пациенты с геморрагическим шоком или перенесшие его на догоспитальном этапе, в большинстве случаев нуждаются и в гемотрансфузии. Гемотрансфузия показана при продолжающемся кровотечении, а также при снижении гематокрита менее 30%. Поскольку основной целью переливания крови или эритроцитарной массы является улучшение оксигенации тканей, гемотрансфузию продолжают до 30% гематокрита, далее поддерживаемого на этом уровне. После трансфузии нескольких единиц цитрат-содержащей крови у больного может уменьшиться уровень кальция сыворотки. Поэтому после переливания каждых 3-4 единиц необходимо введение 10 мл (4,5 мэкв) раствора глюконата кальция. При необходимости следует вводить магний и фосфаты (их уровень недостаточен у лиц, злоупотребляющих алкоголем).

Неспецифическая коррекция коагулопатии относится к числу мероприятий, проведение которых возможно только в стационаре:

· больным с тромбоцитопенией менее 50000 в мм³ показано вливание тромбоцитарной массы (6-12 единиц);

· у пациентов, перманентно принимающих антикоагулянты, следует оценить необходимость продолжения их приема. Если пациенту требуется продолжение антикоагулянтной терапии (например, после протезирования митрального клапана), коррекцию следует проводить свежезамороженной плазмой и/или небольшими дозами викасола (внутривенно 0,5-1 мг). В случае отмены плановой терапии антикоагулянтами больному показано вливание 2-4 ед. свежезамороженной плазмы и 5-10 мг викасола в/в.

В целом консервативное лечение ВК при портальной гипертензии относят к числу паллиативных методов лечения. Доказано, что без инвазивного или оперативного лечения (TIPS, эндоскопической склерозирующей терапии варикозных вен, пересадки печени) у 1/3 пациентов в течение 12 месяцев отмечается рецидив ВК, а около 30% больных умирают уже после первого эпизода кровотечения.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: