Эмпиема плевры. Лечение.

Сколько-нибудь длительное существование гнойного процесса в плевре всегда сопровождается гибелью мезотелиального слоя плевры и рубцовым его перерождением, поэтому restitutio ad integrum как исход эмпиемы плевры даже при самых благоприятных условиях невозможен.

Выздоровление при эмпиеме плевры означает подавление гнойного воспалительного процесса в плевральной полости и его ликвидацию, вследствие формирования рубцовых сращений между грудной стенкой и легочной поверхностью. Однако ликвидация полости таким путем не всегда может расцениваться как вполне благоприятный исход заболевания.

Несмотря на отсутствие условий рецидива гнойного воспаления в облитерированной полости, нередко наблюдается образование чрезмерно толстого слоя плотной фиброзной ткани на месте париентальной и висцеральной плевры, что приводит к значительному уменьшению объема гемиторакса, сужению межреберных промежутков, смещению средостения в сторону поражения. Это вызывает значительное снижение показателей функции внешнего дыхания вследствие нарушений вентиляции и выраженной редукции легочного кровотока.

Такие же нарушения функции внешнего дыхания наблюдаются после обширных торакопластических операций с целью ликвидации остаточной полости путем " тампонады" ее мягкими тканями грудной стенки после резекции ребер. При этом грубый косметический дефект даже при неосложненном течении послеоперационного периода сопровождается резкой деформацией позвоночника в отдаленные сроки.

Наиболее желательным конечным результатом лечения эмпиемы плевры является стойкая ликвидация эмпиемной полости путем формирования ограниченного плевродеза (фиброторакса), не нарушающего функцию внешнего дыхания.

Неблагоприятным исходом заболевания считается переход острого гнойного процесса в хронический (хроническую эмпиему плевры), для устранения которой необходимы весьма травматичные, иногда многоэтапные операции.

Поэтому лечение острой эмпиемы плевры включает:
1) разобщение плевральной полости и воздухоносных путей с помощью временной эндобронхиальной окклюзии пораженного бронха пробкой или катетером Фогерти;
2) санацию эмпиемной полости;
3) расправление легкого (ликвидация эмпиемной полости);
4) коррекцию нарушений гомеостаза, вызванных развитием гнойного воспаления;
5) лечение патологического процесса в легком, обусловившего возникновение гнойного процесса в плевральной полости.

Консервативное лечение должно включать ретоболил (50мг), антигистаминные препараты, витамины (макродезы, вит.С до 1,0- 1,5 граммов).
Парентральрое питание из расчета 30 ккал/кг в сутки.
Если инфекция стафилокковая, то показаны активная иммунизация (анатоксин по 0,5мл через 2-3 дня трехкратно) и пассивная – гипериммунная антистафилокковая плазма (200,0 в\в с интервалом в три дня).

Показана оксигенотерапия, при нарушении дыхания – трахеостомия, повторные лечебные бронхоскопии, белковые препараты – плазма, альбумин, гидролизаты, аминопептиды, дезинтоксикационная терапия, включая форсированный диурез (манитол 10-20мг).

В 60-70% можно лечить пункциями и добиться успеха. У 1,5% пациентов возникает воздушная эмболия. Для профилактики следует придать позу Тренделенбурга. Успех пункционного лечения зависит от герметичности плевральной полости; небольших сроков процесса; налиичия протеолитических ферментов.

Преимущество дренирования – это возможность постоянного отсасывания

Адекватная санация плевральной полости в настоящее время достигается, как правило, двумя способами:
– пункциями плевральной полости и
-"закрытым дренированием" в различных модификациях.

Каждый из многочисленных методов санации имеет свои показания и противопоказания.
При помощи герметических пункций проводится лечение закрытых (без бронхоплеврального сообщения) эмпиеме плевры небольшого объема (менее 300 мл) и экссудативных плевритов, начинающих трансформироваться в острую эмпиему (гнойный плеврит), без значительного количества фибринозных напластований на плевральных листках и образования плевральных спаек. Иногда пункционный метод является наиболее оправданным при лечении эмпием, локализующихся в "труднодоступных" отделах гемиторакса апикальных, парамедиастинальных, наддиафрагмальных, междолевых.

При объеме экссудата до 300 мл и отсутствии бронхоплеврального сообщения (при этом по мере эвакуации содержимого в плевральной полости создается разрежение) можно ограничиться лечением пункционным методом, соблюдая следующие требования:
1. Полная аспирация содержимого эмпиемной полости при каждой пункции.
2. Промывание полости раствором антисептика до чистого промывного раствора. Причем объем однократно вводимого раствора не должен превышать объем эвакуированного гноя (предотвращение расслоения сращений и инфицирования других отделов плевральной полости).
3. После промывания плевральной полости создание в ней максимального разрежения.
4. Введение в полость перед извлечением иглы суточной дозы эффективного антибиотика (бактерицидного, широкого спектра действия до получения результатов бактериологического исследования) в небольшом объеме его раствора (в 10 раз меньше, чем объем полости). При наличии в экссудате хлопьев или свертков фибрина, препятствующих аспирации, состав раствора, "оставляемого" в полости, дополняется протеолитическими ферментами (200-300 ПЕ террилитина, 100-200 ПЕ терридеказы).

Санация плевральной полости через дренаж для полной реализации преимуществ этого метода требует не меньшего усердия, чем пункционная: многократных промываний, создания заданного разряжения, многократного введения антибиотиков.
Об эффективности лечения свидетельствует быстрое расправление легкого, наблюдаемое при рентгенологическом исследовании (непосредственно после дренирования, на следующие сутки, а затем 3-4 раза в неделю).
Отхождение по дренажу большого количества детрита, хлопьев фибрина служит показанием для увеличения частоты промывания и введения в полость протеолитических ферментов вместе с обычным введением антибиотиков. При уменьшении количества экссудата (до 30-50 мл в сутки) уменьшается и объем вводимого в полость промывного раствора.
Дренаж удаляется после полного прекращения экссудации, что подтверждается плеврографией (введенное контрастное вещество просто не распространяется по плевральной полости). Это наблюдается, как правило, через 1-1,5 недели лечения. Обязателен рентгенологический контроль после удаления дренажа, нередко в его ложе скапливается экссудат, являющийся причиной формирования "осумкованной" эмпиемы или нагноения дренажного канала.

Пиопневмоторакс.

Пиопневмоторакс, как осложнение острой инфекционной деструкции легких встречается от 5 до 38% случаев.

Этиологию заболевания у многих больных можно представить в виде двух или трех этапов.
В настоящее время основными возбудителями инфекционных деструкций легких считают многочисленные условно-патогенные для легочной ткани микроорганизмы.
Их 3 группы – гноеродные кокки, не входящие в число пневмотропных бактерий; грамотрицательные палочки (синегнойная палочка, кишечная, протей, клебсиела и др.); анаэробные бактерии.

По данным Н.В.Путова – стафилококк на первом месте, на втором – синегнойная палочка, на третьем – клебсиела. «Стерильные» посевы при пиопневмотораксе встречаются в 19-67% случаев (ранняя массивная антибактериальная терапия, бактерии находятся в богатом фибрином осадке, внутри- и внеклеточная бактериостатическое действие зернистых лейкоцитов, анаэробная флора).

Источником анаэробной инфекции служит микрофлора ротовой полости, даже у здоровых людей соотношение анаэробов и аэробов составляет 10:1. Анаэробы – Bacteroides species, Fuzobacterium species, Peptostreptococcus, Peptococc. Бактериологическая идентификация неспорообразующих облигатных анаэробов требует использования газожидкостной хромотографии. Газохромотографическое выявление неклостридиальных анаэробов основано на регистарции короткоцепочных летучих жирных кислот, являющихся конечным продуктом метаболизма этих бактерий.
Известны случаи, когда продукты метаболизма Bacteroides (анаэроб) становились субстратом для Pseudomonas (аэроб), т.е. речь идет о синергизме.
Таким образом, в этиологии острых инфекционных деструкций легких, в том числе осложненных пиопневмотораксом, основная роль принадлежит строгим неспорообразующим анаэробным бактериям и аэробной грамотрицательной палочковой микрофлоре. Вирусная инфекция у каждого третьего больного активно участвует в генезе деструктивного процесса.

Санация плевральной полости при открытых (с бронхоплевральным сообщением) эмпиемах плевры имеет ряд особенностей: дренажная трубка при лечении этого вида эмпиемы плевры должна быть введена в самый нижний отдел полости, так как всегда скапливается остаточная жидкость ниже дренажной трубки. Поэтому очень точно должно быть определено место дренирования (полипозиционная рентгеноскопия) и глубина введения дренажа.

При открытых эмпиемах оптимальным является дренирование полости двухпросветным дренажем типа катетера Пельцера. Промывание полости должно осуществляться так, чтобы не вызывать аспирационной пневмонии при поступлении раствора в легочную ткань (на стороне поражения и противоположной). Для этого объем промывного раствора должен подбираться индивидуально (не вызывать кашля), а промывание проводиться при наклоне больного в сторону поражения. Уровень разрежения в плевральной полости в начальном периоде лечения должен быть минимальным (5- 10 см вод.ст.), обеспечивающим эвакуацию жидкости из полости, а при достаточной санации ее, целесообразно перейти на пассивное дренирование по Бюлау. Это способствует герметизации дефектов легочной ткани, возникающих после прорыва в плевральную полость небольших субкортикальных абсцессов или после повреждения легкого при пункции, дренировании (ятрогенный пиопневмоторакс).

В специализированных учреждениях может быть произведена торакоскопическая санация полости с "пломбировкой" бронхиальных свищей, временная эндобронхиальная окклюзия бронха, сообщающегося с ними.

При обширных рубцовых изменениях висцеральной плевры может возникнуть необходимость в декортикации легкого, суть которой заключается в удалении фибротизирующихся фибринозных напластований в сочетании с ушиванием бронхиальных свищей или резекцией измененной легочной паренхимы.

Открытое дренирование плевральной полости – торакотомия, фенестрация грудной стенки (торакостомия) в настоящее время применяется редко. Резекция фрагментов 2-3 ребер с подшиванием краев кожной раны к париентальной плевре (торакостомия) применяется при невозможности и заведомой неэффективности санации плевральной полости через дренажную трубку. Необходимость в этих операциях возникает при лечении посттравматических эмпием плевры, эмпием после огнестрельных ранений, а также при орбширных дефектах грудной стенки, развитии тяжелых анаэробных флегмон грудной стенки, при гангрене легкого и развитии гнилостной эмпиемы с наличием в плевральной полости большого количества тканевых секвестров.

Обширные торакопластические операции для ликвидации стойкой остаточной полости при хронической эмпиеме плевры в настоящее время не применяются, поскольку резекция 8-10 ребер по травматичности не уступает пневмонэктомии, а отдаленные последствия (развитие цирроза легкого, формирование "легочного сердца", прогрессирующая дыхательная недостаточность) более тяжелые.

Ограниченные торакомиопластические операции с резекцией 3-5 ребер достаточно широко применяются и в настоящее время для ликвидации стойких ограниченных остаточных полостей с наличием бронхоплеврального свища. Суть операции заключается в тампонаде мышечным лоскутом на ножке санированной остаточной полости, при этом ликвидируется бронхоплевральное сообщение, что создает благоприятные условия для облитерации полости.
Операция не сопровождается значительными нарушениями функции дыхания и грубыми косметическими дефектами.

Содержание общего лечения при эмпиеме плевры определяется глубиной расстройств гомеостаза, вызванных существованием гнойного процесса, нарушением легочной вентиляции вследствие коллапса легкого и степени гнойной интоксикации. При поступлении больного в тяжелом состоянии общее лечение носит экстренный характер (оксигенация, кардиотонизирующие средства, коррекция гиповолемии), что позволяет улучшить состояние больного и дренировать гнойник. Санация плевральной полости, устранение коллапса легкого создает благоприятные условия для детоксикационной и заместительной терапии (коррекция анемии, гипопротеинемии, витаминотерапия, парентеральное питание, пассивная иммунизация). Общая антибактериальная терапия показана при сочетании эмпиемы плевры с воспалительными и деструктивными изменениями в легких, и проводится в таком же объеме как при гнойно-септических заболеваниях легких. В других случаях более целесообразна местная антибактериальная терапия.

Эндоскопия.

Эндоскопия - выполнение эндоскопического исследования, лечебной или оперативной манипуляции при помощи гибкого или жесткого эндоскопа (endo - внутрь, skopeo - смотрю).

Эндоскопия позволила расширить арсенал диагностических возможностей врачей всех специальностей.

Гибкий эндоскоп представляет собой пластиковый шланг диаметром от 2 до 15 мм, внутри которого имеются светопроводящие волокна (передача изображения, проведение пучка света от осветителя), тяги управления его изгибом, канал для введения эндоскопических инструментов.

Манипуляция, выполняемая при помощи гибкого эндоскопа называется фиброскопия или фиброэндоскопия (fibro - волокно). Для исследования желудка, 12 п. кишки, бронхов используются фиброскопы диаметра 8-12 мм, толстую кишку исследуют аппаратами диаметра 12-14 мм, мочевые пути - 3-4 мм.

Жесткий эндоскоп состоит из системы цилиндрических линз для передачи изображения и также пучка световых волокон для освещения объекта, заключенных в жесткую стальную трубку диаметром от 2 до 11 мм. В некоторых случаях также имеет встроенный инструментальный канал для манипуляций. Жесткие эндоскопы обычно используются для лапароскопии, торакоскопии, цистоскопии, нефроскопии, гистероскопии.

Краткое описание отдельных методов:

-гастроскопия (фиброгастроскопия) - исследование пищевода и желудка (gaster - желудок),
-дуоденоскопия (фибродуоденоскопия) - исследование двенадцатиперстной кишки (duodenum). Иногда называется фиброэзофагогастродуоденоскопия, одним названием перечисляя все органы, доступные для обследований и манипуляций (эзофаго - пищевод, гастро - желудок, дуодено - 12 п. кишка),
-холедохоскопия (фиброхоледохоскопия) - исследование и манипуляции в общем желчном протоке - холедохе, выполняются во время открытой или эндоскопической операции,
-лапароскопия - диагностическое или оперативное вмешательство - брюшная полость.
-бронхоскопия (фибробронхоскопия) - исследование трахеи и бронхиального дерева,
-торакоскопия - исследование органов грудной клетки,
-назофарингоскопия - исследование носоглотки (nasum - нос, pharynx - глотка),
-цистоскопия (может выполняться как гибким аппаратом, так и жесткой оптической трубкой диаметра 4 мм или 2,7 мм) - исследование мочевого пузыря (cysto-),
-уретроскопия (фиброуретроскопия) - исследование мочеиспускательного канала (urethra -мочеиспускательный канал), часто используется выполняется цистоскопом в ходе цистоскопии.
-уретероскопия и нефроскопия (фиброуретероскопия) - исследование мочеточников и почки (urether - мочеточник, nephro- почка),
-гистероскопия (бывают как фиброгистероскопы, так и жесткие гистероскопы) - исследование полости матки (hystera - матка),
-артроскопия - исследование и операции в суставных полостях жестким эндоскопом диаметром от 1,7 до 4 мм (arthro - сустав),
-колоноскопия (фиброколоноскопия) - исследование толстой кишки (colon - толстая кишка) гибким эндоскопом,
-ректороманоскопия - исследование прямой и сигмовидной кишки жестким эндоскопом.

Исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта производится натощак, для подавления рвотного рефлекса при выполнении фиброскопии перед исследованием производится местная анестезия ротоглотки (аэрозольные анестетики лидокаин, ксилокаин и др.).

При фиброскопическом исследовании нижних отделов желудочно-кишечного тракта за день назначается бесшлаковая диета, за 8 часов - 30-40 г касторового масла, вечером накануне - три очистительных клизмы, утром - еще три клизмы. При выполнении ректороманоскопии (жесткая эндоскопия) перед исследованием делается одна клизма.

Эндоскопический метод позволяет произвести обследование естественных полостей организма, биопсию тканей, медикаментозную терапию и даже хирургическое лечение ряда патологий. Так, при помощи фиброскопа может выполняться коагуляция кровоточащего сосуда (язвенное кровотечение), эндоскопическая гастростомия (выведение на переднюю брюшную стенку трубки для временной подачи пищи непосредственно в желудок, минуя пищевод) и др. При помощи фибродуоденоскопа выполняется папиллотомия - разрез Фатерова соска (место впадения холедоха - общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку) и извлечении из холедоха желчных камней.

Колоноскопия.

Колоноскопия – вид эндоскопического исследования, во время которого визуально, то есть под контролем зрения, оценивается состояние слизистой оболочки толстой кишки. Исследование выполняется гибкими эндоскопами. В качестве источника света служит осветитель, работающий на галогеновой или ксеноновой лампе, что исключает ожог слизистой оболочки.

Колоноскопия проводится эндоскопистом – врачом, специально обученным эндоскопическим методикам.

Во время исследования аппарат продвигается до начальных отделов толстой кишки (слепой кишки). При необходимости возможно введение колоноскопа на небольшое расстояние в тонкую кишку. Процедура обычно занимает около 10-15 минут.

Во время процедуры врач-эндоскопист исследует анатомические и функциональные особенности различных отделов толстой кишки. Знание особенностей эндоскопической анатомии позволяет ему ориентироваться в просвете кишки и определять ее отделы по характерным эндоскопическим признакам без рентгенологического контроля во время исследования.

Среди доступных в настоящее время методов выявления рака толстой кишки колоноскопия является наиболее достоверным. Пальпация живота, лучевые методы диагностики (ультразвук, рентген, томография) и лабораторные анализы также могут помочь в постановке диагноза. Однако только колоноскопия позволяет врачу без хирургического вмешательства заглянуть внутрь кишечника и непосредственно увидеть состояние кишечной стенки.

В лечебных учреждениях эндоскопическое исследование толстой кишки широко используется в качестве основного средства диагностики заболеваний толстой кишки, в том числе динамического наблюдения за больными в процессе их лечения и профилактического обследования лиц, относящихся к группе риска.

Показанием к колоноскопии служит появление клинических признаков, прямо или косвенно указывающих на поражение толстой кишки, а также наличие известных факторов риска по развитию злокачественных заболеваний, включающих, помимо прочих, возраст больных, превышающий 45 лет.

Показания к колоноскопии:
-Прежде всего, колоноскопия должна выполняться при подозрении на опухоль: появление патологических примесей в стуле (кровь, слизь);
-наличие среди родственников больных различными опухолями толстой кишки;
-ранее перенесенные операции на толстой кишке (например, по поводу полипов или новообразований, в том числе рака).
Показана колоноскопия и при воспалительных заболеваниях толстой кишки, особенно при язвенном колите и болезни Крона. Она применяется также в неотложных ситуациях при кишечных кровотечениях, непроходимости, наличии инородных тел.
Кроме того, эта диагностическая методика может уточнять данные, полученные при рентгеновском, ультразвуковом или других исследованиях для уточнения (верификации) диагноза.
В качестве регулярной скрининговой процедуры колоноскопия рекомендуется всем мужчинам и женщинам старше 45 лет - для раннего выявления колоректального рака, а также удаления "опасных" с точки зрения онкологов полипов.

Колоноскопия - одна из наиболее результативных методик выявления раковых опухолей на самых ранних стадиях развития. Регулярные эндоскопические исследования толстого кишечника настоятельно рекомендуются медицинскими организациями, занимающимися исследованиями в области онкологии, а также специалистами различных отраслей медицины.

При проведении колоноскопии может возникнуть необходимость в получении образцов ткани слизистой оболочки толстой кишки для гистологического исследования. Данная процедура называется биопсией, протекает она абсолютно безболезненно.
Обычно, во время колоноскопии, биопсию тканей производят из любого подозрительного участка. Наиболее часто используемый вид взятия тканей – это щипковая биопсия, производимая с помощью биопсийных щипцов (форцептов).

Биопсия бывает прицельная (из патологического образования, обнаруженного эндоскопистом), и поисковая (для диагностики патологических изменений на самой ранней стадии, когда они еще не видны врачу – эндоскописту).

Образцы клеток слизистой оболочки, полученные при биопсии, исследуют под микроскопом для выявления патологических клеток.
Последующее исследование биопсийного материала позволяет быстро и точно поставить диагноз, в том числе и на самых ранних стадиях развития болезни. Готовые предметные стекла с образцами тканей обычно хранят для возможного последующего исследования микропрепарата в другом медицинском учреждении.
Основываясь на данных гистологического исследования, врач может подобрать наиболее правильное лечение в каждом конкретном случае.
Чем точнее будет поставлен диагноз, тем успешнее будет проходить лечение.