При повышенной функции

· Понижающие секрецию: блокаторы М-холинорецепторов (атропин, метацин, пирензепин), блокаторы Н₂-гистаминоблокаторов (фамотидин), ингибиторы Н⁺, К⁺- АТФ-азы (омепразол и др.)

1. Неселективные М-холиноблокаторы (атропин, метацин, платифиллин) снижают базальную и ночную секрецию желудочного сока и соляной кислоты. Однако неселективные М-холиноблокаторы в большей степени снижают тонус гладко-мышечной мускулатуры желудка, чем влияют на уровень секреции его желез. Более того, для препаратов этой группы характерно наличие широкого спектра фармакологических эффектов, среди которых тахикардия, сухость слизистых, нарушение зрения. Отсутствие селективности и наличие только парентеральных форм ограничивает использование этих препаратов в настоящее время при гиперацидных состояниях.

Определенный интерес представляет селективный М₁-холиноблокатор ПИРЕНЗЕПИН (гастроцепин). Это трициклическое соединение, являющееся производным бензодиазепина. Все эффекты пирензепина имеют периферическое происхождение, так как через ГЭБ этот препарат не проникает. Пирензепин избирательно блокирует М₁-холинорецепторы париетальных клеток, продуцирующих гастрин. В отличие от атропина пирензепин не оказывает эффектов в терапевтическом диапазоне доз на сердечно-сосудистую систему, зрение, функцию экзокринных желез. Препарат назначают внутрь и парентерально, выпускают в таблетках по 25 и 50 мг и в ампулах по 10 мг. В 1 триместре беременности противопоказан. С осторожностью назначают при глаукоме и гипертрофии предстательной железы.

2. Второй группой антисекреторных средств являются Н₂-гистаминоблокаторы.

Гистаминовые Н₂-рецепторы связаны с аденилатциклазой. Это проявляется в том, что при возбуждении гистамином Н₂-рецепторов происходит повышение внутриклеточного цАМФ. При этом повышается секреторная активность париетальных клеток слизистой оболочки желудка. Блокаторы гистаминовых Н₂-рецепторов являются конкурентными антагонистами гистамина. Они действуют на Н₂-гистаминчувствительные рецепторы париетальных клеток и значительно уменьшают вызванную различными раздражителями секрецию хлористоводородной кислоты.

Большинство авторов выделяют 3 поколения Н₂-гистаминоблокаторов

· 1 поколение – циметидин.

· 2 поколение – ранитидин

· 3 поколение – фамотидин

Н₂-гистаминоблокаторы принято характеризовать по силе антисекреторного действия, по величине разовой и суточной дозы, кратности приема, вероятности угнетения активности цитохрома р-450 и выраженности риска лекарственного взаимодействия, вероятности проявления нежелательных реакций.

Циметидин, исходя из указанных позиций, является устаревшим препаратом, до сих пор, тем не менее, присутствующим на рынке.

Выпускают в таб по 0,2 и в амп по 2 мл 10% раствора. Разовая доза 400 мг, суточная 1600 мг. Антисекреторная активность умеренная, продолжительность действия 6-8 ч. ляется устаревшим препаратом, до сих пор, тем не менее, присутствующим на рынке.

Выпускают в таб по 0,2 и в амп по 2 мл 10% раствора. Разовая доза 400 мг, суточная 1600 мг. Антисекреторная активность умеренная, продолжительность действия 6-8 ч. является устаревшим препаратом, до сих пор, тем не менее, присутствующим на рынке.

Выпускают в таб по 0,2 и в амп по 2 мл 10% раствора. Разовая доза 400 мг, суточная 1600 мг. Антисекреторная активность умеренная, продолжительность действия 6-8 ч. НБР: головная боль, головокружение, слабость, тошнота, диарея, запоры, потеря сознания, отрицательное ино и хронотропное действие, положительное дромотропное, выражено угнетает активность микросомальных ферментов печени, в том числе р-450, а потому удлиняет действие снотворных, транквилизаторов, b-адреноблокаторов; способствует компенсаторному высвобождению гистамина, что может ухудшить течение бронхиальной астмы. Большим недостатком циметидина является его способность блокировать андрогенные рецепторы, что ведет к олигоспермии, у мальчиков - к задержке полового развития, у взрослых – к импотенции, гинекомастии. Кроме того, циметидин может вызвать нейтропению, тромбоцитопению, анемию. При внезапной отмене может быть рецидив заболевания.

Ранитидин выпускают в таб по 0,15 и в амп по 50 мг (гистак, ацилок). Разовая доза обычно 150-300 мг при приеме внутрь, 2 раза в сут, при парентеральном введении 50-100 мг 3-4 раза в сут в/в. Антисекреторная активность, если у циметидина принять таковую за 1, составляет 5-10, в меньшей степени угнетает микросомальные ферменты печени, но риск лекарственного взаимодействия сохраняется.

П.П. Язвенная болезнь желудка и 12 п/кишки в фазе обострения, профилактика обострений язвенной болезни, симптоматические язвы, эрозивный и рефлюкс-эзофагит, синдром Золлингера-Эллисона, профилактика стрессорных язв, рецидивов кровотечений из верхних отделов ЖКТ; послеоперационных язв, профилактика аспирации желудочного сока при операциях под наркозом.

НБР. Со стороны ССС: очень редко при в/в введении AV – блокады, со стороны ЖКТ – редко диарея, запор, единичные случаи гепатита, со стороны ЦНС – редко головная боль, головокружение, чувство усталости, нечеткость зрения, в единичных случаях – спутанность сознания, галлюцинации. Со стороны системы кроветворения: редко тромбоцитопения, лейкопения, со стороны обмена веществ – редко незначительное повышение креатинина в сыворотке крови в начале лечения, при длительном лечении высокими дозами увеличение пролактина, гинекомастия, аменорея, импотенция, снижение либидо. Со стороны костно-мышечной системы: очень редко – артралгии, миалгии. Очень редко аллергические реакции в виде кожной сыпи крапивницы, ангионевротического отека, анафилактического шока, бронхоспазма. Препарат противопоказан при беременности и во время лактации.

Фамотидин (квамател, ульфамид) выпускают в виде таб по 10,20 и 40 мг, в амп по 20 мг. Суточная доза составляет чаще 40 мг в один прием. Антисекреторная активность при прочих равных условиях выше, чем у циметидина в 33 раза. Антиандрогенной активности не описывается, ингибирования активности цитохрома Р-450 нет. Риск проявления побочных эффектов минимален.

ингибиторы Н⁺, К⁺- АТФ-азы (омепразол и др.)

Если М-холиноблокаторы «выключают» секрецию, стимулированную ацетилхолином, Н₂-гистаминоблокаторы секрецию HCl, вызванную гастрином, то, созданные в 70-е гг прошлого столетия ингибиторы протонной помпы действуют на уровне любой париетальной клетки слизистой оболочки желудка, а потому обладают самой мощной антисекреторной активностью и являются в настоящее время средствами №1 в антисекреторной терапии больных с гиперацидными состояниями.

Было установлено, что процесс секреции соляной кислоты обеспечивается Н, К-АТФазой (протонный насос, или протонная помпа), которая встроена в апикальную мембрану париетальных клеток. Н, К-АТФаза осуществляет обмен внутриклеточных протонов (Н⁺) на внеклеточные ионы (К⁺). Оба иона переносятся против градиента концентраций с затратой энергии, выделяющейся при гидролизе АТФ. Благодаря слаженной работе многих транспортных систем в результате синтезируется молекула соляной кислоты.

В 80-е гг был синтезирован первый ингибитор протонной помпы – омепразол. Сейчас это целый ряд соединений, относящихся к замещенным бензимидазолам, - лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол.

Сам омепразол, как и другие ИПП, является слабым основанием и при нейтральном рН неэффективен. В кислой среде канальцев париетальных клеток он превращается в активный метаболит сульфенамид, который необратимо ингибирует мембранную Н⁺, К⁺-АТФазу, взаимодействуя с ней за счет дисульфидного мостика. Следовательно, для превращения в активную форму омепразол должен всосаться, достичь секреторных канальцев париетальных клеток, активироваться под действием кислоты и ковалентно связаться с SH группами Н, К-АТФазы. Превращение омепразола в сульфенамид происходит быстро через 2-4 мин. Водородная помпа ингибируется необратимо, на все время ее существования, через 90 ч организм создает новую.

Процесс активации замещенного бензимидазола в кислой среде секреторного канальца заключается в переносе протона от азота пиридинового кольца к азоту имидазольного цикла. Постоянство этого переноса зависит от сохранения рН среды и определяется рК лекарственной молекулы, при мин рН 1-2 все вещества одинаково активны, а при повышении рН до 3-х или 4-х активность почти всех снижается, ее долее всего сохраняет рабепрозол (париет)..

Омепразол хорошо переносится. Возможны диарея, тошнота, кишечные колики, слабость, головная боль и другие побочные эффекты, однако они выражены в небольшой степени и наблюдаются лишь у части пациентов. Описано образование желудочных гландуллярных доброкачественных кист вследствие постоянного угнетения секреции.

· Антацидные средства: натрия гидрокарбонат, магния гидрооксид, алюминия гидрооксид; комбинированные антациды (альмагель, маалокс)

Антацидные средства – это средства нейтрализующие уже выделившуюся соляную кислоту. Оптимальная величина рН желудочного содержимого, при котором пепсин сохраняет свою активность, находится в пределах от 1,5 до 4,0. При рН 5,0 пепсин неактивен. Поэтому желательно, чтобы антациды поднимали рН не выше 4,0 (лучше 3-3,5), что не нарушает переваривания пищи. Обычно рН желудочного содержимого находитс в пределах 1,5-2,0. Болевой синдром начинает стихать, когда рН становится более 2.

Различают системные и несистемные антациды. Под системными антацидами понимают те антациды, которые могут всасываться в кровь и изменять рН крови, то есть вызывать алкалоз. Несистемные антациды не всасываются, а потому действуют только в просвете желудка и на КОС всего организма не влияют.

К антацидным средствам относятся натрия гидрокарбонат, магния окись, магния трисиликат, алюминия гидроокись и кальция карбонат. Обычно эти вещества используют в разных лекарственных формах и в разных сочетаниях. К системным антацидам относят натрия гидрокарбонат, все остальные – несистемные.

Натрия гидрокарбонат (сода питьевая) – соединение, хорошо растворимое в воде, быстро реагирующее в желудке с соляной кислотой. Реакция протекает с образованием хлорида натрия, воды и углекислого газа. Препарат действует практически мгновенно, но эффект очень недлителен и считается слабовыраженным при сравнении с другими антацидами. Образующаяся в ходе реакции нейтрализации углекислота растягивает желудок, вызывая вздутие, отрыжку. Кроме того, при приеме этого препарата может развиваться «синдром отдачи». Последний заключается в том, что быстрое повышение рН в желудке приводит к активации париетальных клеток слизистой желудка, продуцирующих гастрин. Гастрин, в свою очередь, стимулирует секрецию соляной кислоты, что приводит к развитию гиперацидного состояния после прекращения приема препарата. Обычно синдром «отдачи» развивается через 20-25 мин. Вследствие хорошей всасываемости в ЖКТ натрий гидрокарбонат может вызывать развитие системного алкалоза, который будет проявляться снижением аппетита, тошнотой, рвотой, слабостью, болями в животе, спазмами и судорогами мышц. Это грозное осложнение, требующее оказания неотложной помощи больному. В связи со сказанным натрия гидрокарбонат как антацид используется очень редко.

Несистемные антациды действуют более продолжительно, нерастворимы, не всасываются, не вызывают системных реакций и, в целом, более эффективны.

Алюминия гидроокись – препарат с умеренной силой антацидного действия, действует быстро и эффективно, значимый эффект проявляется через 60 мин.

Помимо нейтрализующего, антацидного действия, алюминия гидроокись оказывает вяжущий, обволакивающий и адсорбирующий эффекты.

НБР: тошнота, запоры. Гидроокись алюминия способствует выведению из организма фосфатов.

Препарат показан при заболеваниях пищеварительного тракта с гиперацидным синдромом – язве, гастрите, гастродуоденитах, а также при пищевых отравлениях, метеоризме. Назначают алюминия гидроокись внутрь в виде 4% водной суспензии по 1-2 чайной ложке на прием 4-6 раз в сут.

Магния окись – порошок, гель, суспензия, жженая магнезия – сильное антацидное средство, активнее гидрооксида алюминия, действует быстрее, длительнее и обладает послабляющим эффектом.

Каждый из перечисленных антацидов обладает определенным кругом достоинств и недостатков. В связи с чем, их используют в комбинации друг с другом.

Комбинация алюминия гидроокиси в форме специального сбалансированного геля, магния окиси и D-сорбита позволила получить один из наиболее распространенных и популярных антацидных препаратов под названием «Альмагель» (Al – алиминий, ma – магний, gel - гель). Препарат оказывает антацидное, адсорбирующее и обволакивающее действие. Гелеобразная лекарственная форма способствует равномерному распределению ингредиентов по поверхности слизистой оболочки и удлинению эффекта. D-сорбит способствует желчеотделению и послаблению.

П.П. Язва желудка и 12 п к/Ки, острые и хронические гиперацидные гастриты, гастродуодениты, эзофагиты, рефлюкс-эзофагит, синдром Золлингера-Эллисона, изжога беременных, колит, метеоризм и др.

Существует препарат «Альмагель-А», в котором есть еще и анестезин, который действует как местный анестетик и в какой-то степени подавляет секрецию гастрина.

Альмагель можно назначать либо за 30 мин до еды, либо на пике выброса соляной кислоты – через 1,5 часа после приема пищи.

На 2006 г в России зарегистрированы следующие антацидные препараты

v Похожие на альмагель – гастрацид, маалокс, маалукол

v Алюминия фосфат – фосфалюгель

v Кальция карбонат+ магнезия карбонат=ренни

v Гидротальцит – рутацид, тальцид

v Магалдрат – магалфил800

v Магнезия карбонат-гелусил

В настоящее время фармакотерапия антацидными средствами носит вспомогательный характер. Связано это, в первую очередь, с тем, что антацидные средства не устраняют ни причины (геликобактер пилори), ни механизм возникновения гипрерацидного состояния (гиперсекрецию HСl). Во-вторых, антациды, как мы уже упоминали, могут быть причиной феномена «отдачи», могут сами вызывать побочные эффекты. В-третьих, и это важно, антацидные препараты за счет обволакивающего эффекта снижают всасывание всех других и, более важных, препаратов, - антибиотиков и антисекретиков, на 40-50%. Поэтому, говоря о современных стандартах терапии гиперацидных состояний, еще раз подчеркнем симптоматический, вспомогательный характер лечения антацидами.

Одним из наиболее употребимых в нашей стране, да и во всем мире, антацидов является маалокс. Этот препарат выпускают в виде жевательных таблеток и суспензии для приема внутрь. Механизм действия, ОФЭ и ПП такие же, как и у альмагеля.

Цитопротекторы и репаранты: де-нол, сукралфат, мизопростол, солкосерил.

Цитопротекторы (гастропротекторы) включают группу препаратов, действующих непосредственно на слизистую оболочку желудка и, в той или иной степени, препятствующих повреждающему воздействию на нее химических или физических факторов. Можно сказать, что и выше рассматриваемые препараты делали то же самое. Однако, гастропротективное действие было для них сопутствующим, в данной же группе мы объединим средства, для которых ускорение репарации и цитопротекция – основные эффекты, достигаемые за счет разных механизмов действия.

1. Пленкообразующие препараты. Являются обязательным участником стандартной схемы противоязвенной терапии (в триаде антигеликобактерный антибиотик+антисекреторный препарат +пленкообразующий препарат)

o Висмут трикалия дицитрат (де-нол, вистмута субцитрат, трикалий дицитратовистутат). Представляет собой коллоидную суспензию, которая под влиянием хлористоводородной кислоты желудка образует белый осадок, обладающий высоким сродством к гликопротеинам слизистой оболочки, особенно некротических тканей язвенной поверхности. В результате язва покрывается защитным белым слоем полимергликопротеинового комплекса. Применяется при лечении язвенной болезни желудка и 12 п к/Ки в фазе обострения, при лечении обострения хронического гастрита, ассоциированного с Н. pyloiri. Считается, что де-нол обладает собственной антигеликобактерной бактерицидной активностью, но практического значения это не имеет. НБР. Возможны тошнота, рвота, учащение стула, запоры, кожная сыпь, зуд. Но, в целом, очень редки, препарат переносится хорошо. Назначают де-нол по 2 таб 2 раза в сутки за 30 мин до еды в течение 4-6 недель.

o Сукральфат (вентер) – является базовой алюминиевой солью сахарозного октасульфата. Вступая во взаимодействие с белками некротизированной ткани язвы, формирует защитный слой, который предотвращает дальнейшее разрушающее действие пепсина, соляной кислоты и желчных солей. Ингибирует на 30% активность пепсина, оказывает слабое антацидное действие. Системным действием не обладает. Показания к применению аналогичны показаниям для висмута трикалия дицитрата. НБР. Запоры, диарея, тошнота, сухость во рту, гастралгия, сонливость, головная боль, головокружение, головная боль, кожная сыпь, зуд, боль в области поясницы.

2. Препараты простагландинов.

В слизистой оболочке желудка в основном синтезируются простагландины Е₂ и I₂, которые повышают устойчивость ее клеток к повреждающим воздействиям, улучшают микроциркуляцию в слизистой оболочке. Кроме того, они угнетают секрецию хлористоводородной кислты, повышают секрецию бикарбонатов и слизи. Простагландины стимулируют регенерацию клеток слизистой оболочки. Такие препараты целесообразно использовать в качестве гастропротекторов, однако они очень часто вызывают диарею, что ограничивает их применение. В настоящее время из группы простагландинов в качестве противоязвенного препарата применяют мизопростол (синтетическое производное ПГЕ Е₁). Он эффективен при энтеральном введении. Особенно показан для профилактики язвенного поражения слизистой оболочки желудка при применении НПВС. По эффективности при остром развитии язвы желудка значительно уступает Н₂-гистаминоблокаторам. Часто вызывает диарею.

3. Репаранты. Средства, улучшающие трофику слизистой оболочки желудка.

Солкосерил – безбелковый экстракт из крови крупного рогатого скота. Предохраняет ткани от гипоксии и некроза. Используется при трофических язвах любой локализации.

К репарантам также относятся оксиферрискорбон натрия, метилурацил, витамин U, анаболические стероиды, даларгин и пр.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: