ФУРУНКУЛЫ И КАРБУНКУЛЫ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Фурункулы у детей чаще встречаются в 8-12-летнем возрасте, когда начина­ется половое созревание и на лице появляются угревая сыпь и комедоны, кото­рые могут нагнаиваться. По данным нашей клиники, ежегодно на лечении в ста­ционаре по поводу фурункулов находится 5 % пациентов от общего количества больных и до 10 % — от количества детей с воспалительными заболеваниями че-люстно-лицевой области. Около 30 % фурункулов локализуются на лице. Они наблюдаются у детей в 5-6 раз чаще, чем карбункулы.

Фурункул (от лат./игипсиЫ — чирей) — острое воспаление волосяного фолли­кула и близлежащей подкожной жировой клетчатки. Возбудителем заболевания является преимущественно стафилококк. Возникновению фурункула способству­ют травмы кожи, ее загрязнение, повышенная деятельность потовых и сальных же­лез, перегревание организма, интоксикация, нарушение гормонального обмена, са-

харный диабет, авитаминоз, неосведомленность ребенка в вопросах гигиеническо­го ухода за кожей и возможных нежелательных последствиях самолечения и т.п.

фурункулы чаще локализуются на губах, носу, подбородке, носогубной складке, щеках. Именно такая локализация наиболее опасна, поскольку распро­странению инфекции способствует густая сеть лимфатических и венозных сосу­дов на лице, соединяющихся с пещеристой пазухой мозга, а также наличие мими­ческих мышц, что не позволяет обеспе­чить покой пораженному участку лица. Некоторые хирурги такие фурункулы называют злокачественными.

Жалобы — на пульсирующую боль в определенном участке лица, возник­шую после неудачной попытки выдав­ливания "прыща", снижение аппетита, головную боль, повышение температу­ры тела.

Клиника. Выделяют инфильтра-тивную и абсцедирующую формы фу­рункула. При инфильтративной форме симптомы интоксикации невыражен­ные. Местно наблюдается ограничен­ный болезненной плотный инфильтрат, кожа над ним гиперемирована, с циано-тичным оттенком, в складку не берется (рис. 52). Если на этой стадии воспале­ния не принять меры по его ликвидации, то на протяжении 2-3 суток в центре инфильтрата формируется стержень. Последний представляет собой гнойно-некротически расплавленные ткани, ок­ружающие волосяной фолликул и через тонкую кожу в этом участке просвечива­ющиеся желтовато-беловатым цветом. После самостоятельного вскрытия фу­рункула выделяется небольшое количе­ство гноя с примесью крови и стержень. Далее на этом месте возникает кратеро-образное углубление, заполняющееся грануляционной тканью, инфильтрация тканей постепенно уменьшается.

При переходе инфильтративной формы в абсцедирующую инфильтрат увеличивается в размерах, становится значительно болезненным (рис. 53). Ближе к центру определяется размягче­ние его, а в самом центре, где располо-

;лЗ

Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области

стержень, — явления гнойного [давления тканей (рис. 54). Здесь и шкает абсцесс. Абсцедирующая ма фурункула может сопровождать-1лебитом вен, проявляющимся плот­ва болезненными тяжами по ходу их. [ флебите поверхностных вен наблю-•ся гиперемия кожи. В это время по-тется температура тела, появляется енсивная головная боль, бледность ных покровов; симптомы интокси-ии нарастают. При снижении защит -; сил организма ребенка возможно азование нескольких фурункулов на е и разных участках тела. Это приво-к развитию фурункулеза (рис. 55). Карбункул (carbunculus) — это од-ременное поражение нескольких во-яных фолликулов, возникающее как ожнение фурункула или самостоя-ьно. При карбункуле лица значитель-выражены явления интоксикации, фильтрат становится разлитым, кожа, ним сине-багрового цвета, в нем эмируются несколько стержней, ко-ые с течением времени сливаются. В [тре инфильтрата возникает размяг-:ие, а позднее (из-за тромбоза сосудов гом участке) — большая зона некроза ней. Далее происходит отторжение сротизированных тканей. Гнойный судат выходит через множество отве-

ий в коже, напоминающих пчелиные соты (рис. 56). Регионарные лимфатичес-; узлы увеличены. Общее состояние ребенка нарушено — все признаки инток-сации выражены. В крови определяется сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Фурункулы и карбункулы могут осложняться флегмоной, тромбофлебитом девой и глазных вен. При неблагоприятном течении заболевания инфекция по юшо развитым венозным сосудам через угловую вену лица может проникнуть олость черепа с развитием таких тяжелых осложнений, как тромбоз каверноз-х синусов, менингит, сепсис.

Дифференциальная диагностика фурункулов и карбункулов осуществ-гтся с неодонтогенными абсцессами и флегмонами. Важнейшим клиническим призна- л при их дифференциации является наличие одного или нескольких стержней на пове-гости инфильтрата

Лечение. Для предотвращения нежелательных осложнений лечение фурун-лов и карбункулов лица проводится (обязательно!) в условиях стационара,

поскольку только здесь можно обеспечить необходимый комплекс лечебных ме­роприятий. Кроме того, это определено Стандартами качества лечения заболева­ний челюстно-лицевой области у детей (Киев, 1999).

Очень рискованно у детей начинать лечение "якобы инфильтративной" ста­дии. Почему "якобы"? Да потому что инфнльтративная стадия (в 90 % случаев) уже прошла, а пациент только обратился к врачу. Здесь важно отдифференциро­вать инфильтративную стадию от абсцедирующей. В инфильтративной стадии фурункула уместным является консервативное лечение, а именно местная гипо­термия, УФО участка поражения. Для обеспечения покоя тканям лица назнача­ют механически щадящую диету.

При абсцедирующей форме фурункула и при наличии карбункула вскрытие абсцесса проводят под общим обезболиванием. Направление вскрытия тканей выбирают с учетом локализации и распространения очага воспаления, а при на­личии карбункула делают несколько разрезов инфильтрата. После этого рану дренируют до тех пор, пока не отделится стержень и она полностью не освободит­ся от некротизированных тканей. Удалять неотделившийся от тканей стержень не нужно, поскольку это может вызвать распространение инфекции в близлежа­щие ткани. Для промывания раны используют антисептики, для более быстрого отторжения некротизированных тканей — протеолитические ферменты. На 2-е сутки после вскрытия абсцесса и его дренирования назначают физпроцедуры — УВЧ, СВЧ, УФО, ультразвук, гелий-неоновое облучение на протяжении 4-5 су­ток. На ночь на рану и окружающие ткани накладывают компресс с 10 % раство­ром ДМСО, а далее — повязки с "Ируксолом", "Офлотримолом", "Левамиколем". При возникновении флебита угловой вены глаза к компрессу с ДМСО добавля­ют гепарин. На 5-6-е сутки после отторжения некротизированных тканей рана начинает гранулировать.

При осложнении фурункулов и карбункулов проводят дополнительное вскрытие очагов воспаления и дренирование для предотвращения образования гнойных "карманов". Местно используют инсулин, сорбенты.

Медикаментозное лечение фурункулов и карбункулов предусматривает анти­бактериальную терапию и антигистаминные препараты, витаминотерапию и имму-нокоррекцию. Если есть подозрение на фурункулез, проводят аутогемотерапию по схеме: 3-5-7-9-10-10-9-7-5-3 мл внутримышечно, назначают гефефитин (пив­ные дрожжи). В последнее время используют некоторые гомеопатические препара­ты, например, эхинацею для внутримышечного или внутривенного введения. Если в анамнезе дети или родители указывают на неоднократное возникновение фурун­кулов, необходимо обследовать кровь — посеять ее на стерильность, что поможет (при выявления микрофлоры) внести коррективы в лечение ребенка.

При ухудшении общего состояния ребенка или при выраженных симптомах интоксикации уже в начале лечения проводится дезинтоксикационная терапия — внутривенно вводят неокомпенсан, неогемодез; применяют антибактериальные и обезболивающие препараты. В некоторых случаях используют специфическую стимулирующую терапию — стафилококковый анатоксин и бактериофаг, анти­стафилококковый гамма-глобулин и плазму.

Врач должен помочь родителям определить причину частого возникновения фурункулов, а именно: рекомендовать обследование ребенка эндокринологом и

Раздел 3

Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области

жен стержень, — явления гнойного расплавления тканей (рис. 54). Здесь и возникает абсцесс. Абсцедирующая форма фурункула может сопровождать­ся флебитом вен, проявляющимся плот­ными болезненными тяжами по ходу их. При флебите поверхностных вен наблю­дается гиперемия кожи. В это время по­вышается температура тела, появляется интенсивная головная боль, бледность кожных покровов; симптомы интокси­кации нарастают. При снижении защит­ных сил организма ребенка возможно образование нескольких фурункулов на лице и разных участках тела. Это приво­дит к развитию фурункулеза (рис. 55).

Карбункул (carbunculus) — это од­новременное поражение нескольких во­лосяных фолликулов, возникающее как осложнение фурункула или самостоя­тельно. При карбункуле лица значитель­но выражены явления интоксикации. Инфильтрат становится разлитым, кожа над ним сине-багрового цвета, в нем формируются несколько стержней, ко­торые с течением времени сливаются. В центре инфильтрата возникает размяг­чение, а позднее (из-за тромбоза сосудов в этом участке) — большая зона некроза тканей. Далее происходит отторжение некротизированных тканей. Гнойный экссудат выходит через множество отве­рстий в коже, напоминающих пчелиные соты (рис. 56). Регионарные лимфатичес­кие узлы увеличены. Общее состояние ребенка нарушено — все признаки инток­сикации выражены. В крови определяется сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Фурункулы и карбункулы могут осложняться флегмоной, тромбофлебитом лицевой и глазных вен. При неблагоприятном течении заболевания инфекция по хорошо развитым венозным сосудам через угловую вену лица может проникнуть в полость черепа с развитием таких тяжелых осложнений, как тромбоз каверноз­ных синусов, менингит, сепсис.

Дифференциальная диагностика фурункулов и карбункулов осуществ­ляется с неодонтогенными абсцессами и флегмонами. Важнейшим клиническим призна­ком при их дифференциации является наличие одного или нескольких стержней на пове­рхности инфильтрата.

Лечение. Для предотвращения нежелательных осложнений лечение фурун­кулов и карбункулов лица проводится (обязательно!) в условиях стационара,

поскольку только здесь можно обеспечить необходимый комплекс лечебных ме­роприятий. Кроме того, это определено Стандартами качества лечения заболева­ний челюстно-лицевой области у детей (Киев, 1999).

Очень рискованно у детей начинать лечение "якобы инфпльтративной" ста­дии. Почему "якобы"? Да потому что инфпльтративная стадия (в 90 % случаев) уже прошла, а пациент только обратился к врачу. Здесь важно отдифференциро­вать инфильтративную стадию от абсцедирующей. В инфильтративной стадии фурункула уместным является консервативное лечение, а именно местная гипо­термия, УФО участка поражения. Для обеспечения покоя тканям лица назнача­ют механически щадящую диету.

При абсцедирующей форме фурункула и при наличии карбункула вскрытие абсцесса проводят под общим обезболиванием. Направление вскрытия тканей выбирают с учетом локализации и распространения очага воспаления, а при на­личии карбункула делают несколько разрезов инфильтрата. После этого рану дренируют до тех пор, пока не отделится стержень и она полностью не освободит­ся от некротизированных тканей. Удалять неотделившийся от тканей стержень не нужно, поскольку это может вызвать распространение инфекции в близлежа­щие ткани. Для промывания раны используют антисептики, для более быстрого отторжения некротизированных тканей — протеолитические ферменты. На 2-е сутки после вскрытия абсцесса и его дренирования назначают физпроцедуры — УВЧ, СВЧ, УФО, ультразвук, гелий-неоновое облучение на протяжении 4-5 су­ток. На ночь на рану и окружающие ткани накладывают компресс с 10 % раство­ром ДМСО, а далее — повязки с "Ируксолом", "Офлотримолом", "Левамиколем". При возникновении флебита угловой вены глаза к компрессу с ДМСО добавля­ют гепарин. На 5-6-е сутки после отторжения некротизированных тканей рана начинает гранулировать.

При осложнении фурункулов и карбункулов проводят дополнительное вскрытие очагов воспаления и дренирование для предотвращения образования гнойных "карманов". Местно используют инсулин, сорбенты.

Медикаментозное лечение фурункулов и карбункулов предусматривает анти­бактериальную терапию и антигистаминные препараты, витаминотерапию и имму-нокоррекцию. Если есть подозрение на фурункулез, проводят аутогемотерапию по схеме: 3-5-7-9-10-10-9-7-5-3 мл внутримышечно, назначают гефефитин (пив­ные дрожжи). В последнее время используют некоторые гомеопатические препара­ты, например, эхинацею для внутримышечного или внутривенного введения. Если в анамнезе дети или родители указывают на неоднократное возникновение фурун­кулов, необходимо обследовать кровь — посеять ее на стерильность, что поможет (при выявления микрофлоры) внести коррективы в лечение ребенка.

При ухудшении общего состояния ребенка или при выраженных симптомах интоксикации уже в начале лечения проводится дезинтоксикационная терапия — внутривенно вводят неокомпенсан, неогемодез; применяют антибактериальные и обезболивающие препараты. В некоторых случаях используют специфическую стимулирующую терапию — стафилококковый анатоксин и бактериофаг, анти­стафилококковый гамма-глобулин и плазму.

Врач должен помочь родителям определить причину частого возникновения фурункулов, а именно: рекомендовать обследование ребенка эндокринологом и

Раздел 3

Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области

педиатром для выявления сопутствующих заболеваний (сахарного диабета и т.п.). Местной профилактикой фурункулов лица является соблюдение правил гигиены кожи в пред- и пубертатном периодах.

ЛИМФАДЕНИТЫ

Лимфаденит (lymphoadenitis) — это воспаление лимфатического узла, которое часто сопровождается лимфангоитом (воспалением лимфатических сосудов).

Ведущая роль в этиологии лимфаденитов в 94 % случаев принадлежит стафи­лококку. Свойства последнего постоянно изменяются: снижается чувствитель­ность к антибиотикам, появляются новые не чувствительные к антибиотикам штаммы, которые чаще используют для лечения воспалительных процессов. Ме­нее частыми возбудителями являются стрептококки, простейшие, микобактерии, токсоплазмы, аэробы. По данным нашей клиники, частота лимфаденитов в челю-стно-лицевом стационаре составляет до 21,3 % от общего количества больных в отделении, а на амбулаторном приеме у детского стоматолога — от 5 до 7 %.

Чаще всего болеют неодонтогенным лимфаденитом дети до 5 лет, а одонтоген-ным — после 6-7 лет. Первоначально такие пациенты могут обращаться к педи­атру, отоларингологу и хирургу. Настораживает тот факт, что количество оши­бочных диагнозов относительно лимфаденита составляет до 40 %!

Лимфоузлы выполняют важные и многокомпонентные функции в организме:

1) барьерно-фильтрационную — биофильтры; при воспалении лимфоузлы увеличиваются в 2-3 раза;

2) иммунопоэтическую — распознают и уничтожают все "чужое", что попада­ет в организм не через систему пищеварения;

3) резервуарную — депонируют лимфу и перераспределяют ее;

4) лимфатические узлы — это "ловушка" — с одной стороны (обезвреживают опухолевые клетки) или "оазис" — с другой — для размножения и распростране­ния опухолевых клеток.

Вся лимфатическая система состоит из центральных (тимус, сумка Фабрици­уса) и периферических (вторичных) лимфатических органов (лимфоузлы, селе­зенка, скопление лимфоидной ткани в глотке, брыжейка и т.п.). Среди регионар­ных лимфоузлов головы и шеи различают несколько групп: области свода черепа (затылочные, сосцевидные поверхностные и глубокие, околоушные), лицевые (щечные, поднижнечелюстные, позади- и начелюстные, подподбородочные), шейные (поверхностные и глубокие) (рис. 57, 58).

У здорового ребенка лимфатические узлы не увеличены. Если они увеличива­ются по рассыпному типу, это свидетельствует о неспецифическом или специфи­ческом воспалении (результат инвазии микроорганизмов). В зависимости от сте­пени инвазии и вида микроорганизмов и определяется та или иная реакция раз­ных групп лимфатических узлов. Необходимо помнить, что лимфатические узлы могут увеличиваться и при злокачественных опухолевых процессах или заболе­ваниях крови.

Важным для определения симптомов местных воспалительных процессов яв­ляется знание путей оттока лимфы от тканей в лимфатические узлы определен­ной локализации. Так, например, подчелюстные лимфатические узлы могут "от­реагировать" на травматические, воспалительные и прочие процессы в области

Рис. 57. Лимфатические узлы щечной, позадичелюстной, околоушной области, на­челюстные

Рис. 58. Лимфатические узлы позадиуш-ные, подчелюстные, подподбородочные и поверхностные шейные

верхней и нижней губ, носовой полос­ти, языка, десен, подъязычных и подче­люстных слюнных желез, подбородка; щечные — на такие же процессы в об­ласти век, носа, щек, слизистой обо­лочки альвеолярного отростка верхней челюсти.

Рост и развитие тканевых структур лимфатических узлов происходит до 8-12 лет. На первой стадии их разви­тия — эмбриональной — накапливают­ся клеточные элементы — эндотели-альные, ретикулярные и лимфоцитар-ные; вторая стадия (от рождения до 3-4 лет) — развитие лимфоидной тка­ни, характеризующееся преобла­данием элементов лимфоцитарного ря­да; третья (от 4 до 8 лет) стадия — ин­тенсивное развитие ретикулоэндоте-лиальных структур — образование па­зух; четвертая (от 8 до 12 лет) — фор­мирование капсулы и трабекул,завер­шение структурного формирования уз­лов.

У человека выделяют свыше 50 групп лимфатических узлов.

Проанализировав имеющиеся клас­сификации, мы считаем наиболее кли­нически обоснованной и удобной для врачей такую, которая делит лимфаде­ниты по трем принципам:

1. По топографо-анатомическому:

а) по глубине расположения —
поверхностные и глубокие;

б) по локализации — подчелюст­
ные, начелюстные, подподбородочные,
позадичелюстные, щечные, околоуш­
ные и т.п.

2. По пути проникновения:

а) одонтогенные;

б) неодонтогенные — как след­
ствие респираторных и вирусных ин­
фекционных процессов, сепсиса, спе­
цифической инфекции (туберкулез,
сифилис, актиномикоз, СПИД), метас-
тазирования.

1fi/i

Раздел 3

Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области

3. По остроте воспаления:

а) острые — серозные, гнойные (что касается гангрены лимфатических узлов
челюстно-лицевой области у детей, на которую указывают некоторые клиницис­
ты смежных специальностей, то мы не считаем целесообразным выделять эту
форму);

б) хронические — гиперпластические, гнойные и обострившиеся хронические.

В том случае, когда на фоне ослабленного макроорганизма, высокой вирулен­тности инфекции, снижения показателей неспецифического и специфического иммунитета процесс распространяется за границы капсулы лимфатического уз­ла, возникают перилимфаденит, аденоабсцесс или аденофлегмона.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: