АФО мочевыделительной системы у детей.

Задача №1

В приемное отделение больницы обратилась мама с мальчиком 11 лет с жалобами на приступ болей в животе, который продолжается в течение нескольких часов, боль уменьшается после приема таблетки но-шпы, но спустя некоторое время появляется вновь, усиливается при смене положения, иррадиирует в левую паховую область; стал чаще мочиться, малыми порциями, моча мутная с хлопьями, красно-бурового цвета. Ранее были боли в животе острые, но менее интенсивные, уменьшались после приема таблетки но-шпы или папаверина.

При осмотре: бледен, отеков и пастозности нет, АД 110/65. По органам без особенностей. При пальпации живота определяется болезненность по ходу мочеточника слева и внизу живота. В анализе мочи:

1. О чем можно думать?

2. Какие дополнительные обследования необходимо провести?

3. Оцените общий анализ мочи.

4. Какие жалобы необходимо уточнить при расспросе ребенка?

5. Какие сведения из семейного анамнеза нам интересны?

Ответы:

1. Приступ почечной колики. ИМВП? Мочекаменная болезнь?

2. УЗИ брюшной полости (почек, мочевого пузыря), экскреторная урография, анализ мочи по Нечипоренко. Посев мочи на флору и антибиотикограмму.

3. Незначительная лейкоцитурия, гематурия, цилиндрурия, уратурия, данные за ИМВП. Возможно поражение мочевого пузыря или уретры, дисметаболические процессы.

4. При расспросе ребенка и его родителей можно выявить следующие жалобы: изменение внешнего вида мочи, задержка мочи, боль в животе, поясничной области, внизу живота (дети раннего возраста плохо локализуют боли, кроме того на здоровой стороне боли могут носить рефлекторный характер); нарушение мочеиспускания (недержание или неудержание мочи, частое или редкое мочеиспускание и др.), болезненное мочеиспускание, отеки, повышение АД, выделение большого количества мочи и жажда.

5. Следует уточнить семейный анамнез (наследственность, профессиональные вредности родителей), анамнез жизни и заболевания ребенка, чему предшествовало появление данных жалоб (переохлаждение, прием лекарственных препаратов, прививки).

Задача №2

В родильном доме мама новорожденной девочки 3 суток обратила внимание на красный цвет мочи у ребенка. Обратилась с вопросом к врачу.

В анализе мочи:

1. Ваш синдромный диагноз.

2. Причины развития данного состояния у девочки?

3. АФО мочевыделительной системы у детей.

4. Особенности цвета мочи у детей?

5. Тактика?

Ответы:

1. Переходное состояние новорожденных. Мочекислый инфаркт почек.

2. На 2—3-й день жизни (иногда до 2 недель) моча может приобрести янтарно-коричневый цвет из-за выделения большого количества мочевой кислоты, легко кристаллизующейся и оставляющей на пеленках пятна кирпичного цвета (мочекислый инфаркт почек новорожденных), а затем она вновь становится светло-желтой по мере увеличения диуреза. Мочевая кислота — конечный продукт метаболизма пуриновых и пиримидиновых оснований, образующихся из нуклеиновых кислот ядер распадающихся в большом количестве клеток.

3. Мочевыделительная система:

· почки развиты хорошо, у детей раннего возраста – дольчатые;

· Почка новорожденного весит 11-12 г (менее 1/10 массы почки взрослого), имеет выраженное дольчатое строение с тонким слоем коркового вещества (1/4 - 1/5 мозгового), тогда как у взрослого -1/2-2/3 мозгового вещества. Почки новорожденного характеризуются незрелостью основных структур. Число почечных телец относительно велико, их размер мал, а длина капиллярных петель значительно меньше, отростки подоцитов короткие слабо ветвятся или отсутствуют.

· до 2-х лет нефрон недостаточно дифференцирован; наиболее интенсивно клубочки увеличиваются в период 2-3, 9-10 и 16-19 лет;

· к моменту рождения морфологическое и функциональное созревание почки ещё не закончено: относительно низкая клубочковая фильтрация (особенно на первом году жизни), что связано с меньшей, чем у взрослых, фильтрующей поверхностью, большей толщиной фильтрующих мембран (они выстланы кубическим и цилиндрическим эпителием) и более низким фильтрационным давлением. К концу первого года жизни этот показатель приближается к уровню взрослых, но еще не обладает достаточной амплитудой колебаний. В первые 3-6 мес. ограничены реабсорбционная и секреторная функции почек вследствие недостаточной зрелости ферментных (энзиматических) систем канальцев. Это обусловливает низкую способность почек подкислять мочу (экскретировать водородные ионы и аммиак), концентрировать ее при хорошей способности к разведению;

· сниженная концентрационная функция объясняется незрелостью осморецепторов, низкой чувствительностью дистальных канальцев и собирательных трубочек к антидиуретическому гормону, малой длиной петли Генле, низкой гломерулярной фильтрацией и несовершенством регуляторных влияний надпочечников. Концентрационной способности, аналогичной взрослым, почки детей достигают к 9-12 мес;

· канальцы у новорожденных короче, просвет их в 2 раза уже, чем у взрослых, этим объясняется снижение реабсорбции провизорной мочи в раннем возрасте;

· после рождения возрастает почечный кровоток и почка берет на себя гомеостатические функции;

· в первые дни количество мочи 6- 55 мл. Суточное количество мочи у детей до 10 лет можно рассчитать по формуле: 600 + 100 х (n - 1), где 600 – суточный диурез годовалого ребенка, а n – возраст в годах; моча у новорожденного бесцветная или желтоватая;

· с 4- 5 дня моча становится более светлая;

· число мочеиспусканий 4-5 до 3 дня, к концу первой недели до 20-25 раз в сутки, с 6 мес. до 1 года – 15-16, в 3 года - 7 – 8 раз;

· мочевыводящие пути у детей младшего возраста отличаются недостаточным развитием в их стенках мышечной и эластической ткани;

· лоханки почек относительно шире, чем у взрослых, и располагаются у детей до 5 лет преимущественно внутрипочечно, так как почечный синус выражен слабо;

· мочеточники отходят от лоханок под прямым углом, более извиты, гипотоничны, имеют относительно большой диаметр. Анатомические особенности лоханок и мочеточников предрасполагают к нарушению уродинамики, застою мочи и к последующему присоединению микробно - воспалительного процесса;

· мочевой пузырь у детей грудного возраста расположен выше, чем у взрослого, с возрастом он постепенно спускается в малый таз, имеет овальную форму и хорошо развитую слизистую оболочку;

· физиологическая емкость мочевого пузыря у новорожденных составляет около 50 мл, в возрасте 1 года – 100 мл, в 5-9 лет – 150 – 200 мл, в 12-14 лет – 300 – 400 мл;

· мочеиспускательный канал у девочек во все возрастные периоды короче и шире, чем у мальчиков, его кривизна у детей грудного возраста выражена сильнее, чем у взрослых. Акт мочеиспускания в первые месяцы жизни осуществляется на основе врожденных безусловных спинальных рефлексов. По мере роста и развития ребенка он превращается в произвольный процесс, регулируемый подкоркой и корой головного мозга;

· наружные половые органы к рождению сформированы;

· относительная плотность мочи составляет от 1008 до 1025;

· реакция мочи слабокислая (pH 4,5 - 8);

4. Особенности мочи у детей:

Ø Цвет мочи зависит от содержания в ней главным образом урохромов, уробилина, уроэритрина, уророзеина. Сразу после рождения моча ребенка бесцветна. У детей грудного возраста цвет мочи более светлый, чем у детей старшего возраста и взрослых, у которых он варьирует от соломенно-желтого до янтарно-желтого.

Ø Прозрачность мочи у здорового ребенка обычно полная.

Ø Реакция мочи у новорожденных кислая (рН 5,4—5,9), причем у недоношен-
ных в большей степени, чем у доношенных. На 2-4-й день жизни величина рН возрастает и в дальнейшем зависит от вида вскармливания:при грудном рН составляет 6,9—7,8, а при искусственном — 5,4—6,9 (т.е. для детей характерен физиологический ацидоз). У детей старшего возраста реакция мочи обычно слабокислая, реже нейтральная.

Ø Удельный вес мочи у детей в норме в течение суток изменяется в пределах 1002—1030 в зависимости от водной нагрузки. Наиболее низкий удельный вес имеет моча детей в течение первых недель жизни, обычно он не превышает 1016—1018.

Ø Моча здоровых детей содержит минимальное количество белка (до 0,033г/л).
За сутки с мочой в норме выделяется до 30—50 мг белка; эти цифры увеличиваются при лихорадке, стрессе, физических нагрузках, введении норадреналина. У новорожденных может развиться физиологическая протеинурия до 0,05%, обусловленная несостоятельностью почечного фильтра, особенностями гемодинамики в этот период и потерей жидкости в первые дни жизни. У доношенных детей она исчезает на 4—10-й день жизни (у недоношенных позже)

Ø Органические элементы осадка мочи содержат эритроциты, лейкоциты, цилиндры, эпителиальные клетки. Их количество в моче детей такое же, как у взрослых. Для уточнения источника гематурии и лейкоцитурии проводят трех стаканную пробу. Органический мочевой осадок представлен солями. Характер осевших солей зависит в первую очередь от коллоидного состояния, рН и других свойств мочи, а также состояния эпителия мочевых путей. Для новорожденных характерен осадок из мочевой кислоты. В более старшем возрасте такой осадок образуется при избыточном употреблении мясной пищи, физических нагрузках, лихорадке, голодании, применении цитостатиков, глюкокортикоидов, вызывающих повышенный катаболизм. Оксалаты присутствуют в моче у лиц, употреблявших продукты, богатые щавелевой кислотой, но кристаллы обнаруживают только при длительном стоянии мочи.

5. Ничего особенного с ребенком делать не нужно, кормить грудью, подмывать, уход обычный, все пройдет через несколько дней.

Задача №3

Вова 8 лет, поступил в клинику с жалобами на отеки лица, голеней, общую слабость, головную боль, изменение цвета мочи (моча цвета «мясных помоев»), периодические боли в животе. Заболел неделю назад, когда появились одутловатость лица, головная боль. Через 3 дня отеки отмечались на лице и голенях, наросла общая слабость, количество отделяемой мочи уменьшилось и моча приобрела темно-красный цвет. При поступлении в стационар помимо наличия отеков на нижних конечностях, выявлена бледность кожи, акцент 2 тона на легочной артерии, повышение АД до 140/80 мм.рт.ст. Гипертрофия миндалин 2 степени, микрополиадения. В анализах мочи: эритроциты покрывают все поля зрения, белка 0,99 г/л. Из анамнеза жизни ребенка известно, что страдает хроническим тонзиллитом, последнее обострение зарегистрировано две недели назад.

В анализ мочи:

1. Сформулируйте синдромный диагноз.

2. Какие клинические симптомы говорят в пользу данного заболевания?

3. Тактика?

4. Оценка функции почек по биохимическому анализу крови.

5. Методика проведения пробы Зимницкому?

Ответы:

1. Острый гломерулонефрит с нефритическим синдромом, период начальных проявлений, сохранные функции почек.

2. Макрогематурия, умеренные отеки, олигурия, артериальная гипертензия.

3.Постельный режим, гипоаллергенная и ахлоридная диета, антибиотики, антиагреганты, препараты, улучшающие микроциркуляцию, при наличии гиперкоагуляции - антикоагулянты. При стойкой гипертензии добавить в лечении гипотензивные препараты.

4. Для исследования функции почек определяют клубочковую фильтрацию по клиренсу эндогенного креатинина (модифицированная проба Реберга): в первые сутки жизни этот показатель очень низок и составляет 10 мл/мин, в 6 месяцев— 55 мл/мин, старше 1 года — 100±20 мл/мин, что соответствует показателю у взрослых. Величина клубочковой фильтрации возрастает при инфузионной терапии или приеме больших объемов жидкости внутрь, большом количестве белка в пище; снижается под влиянием тяжелой физической нагрузки, перемене положения тела из горизонтального в вертикальное, под влиянием стресса. Также определяют величину канальцевой реабсорбции (в норме 97—99%).

Для оценки функции проксимальных канальцев исследуют клиренс свободных аминокислот и фосфатов, а для оценки функции дистальных канальцев исследуют способность почек экскретировать ионы Н⁺ и электролиты (ионы натрия, калия, хлориды, фосфора, кальция и др.).

Для оценки функции почек также определяют содержание в крови азотосодержащих веществ (мочевины, креатинина, мочевой кислоты), общего белка и его фракций, электролитов.

5. Концентрационную функцию почек оценивают с помощью пробы Зимницкого (у детей раннего возраста порции мочи получают при естественных мочеиспусканиях в течение одних суток). Наличие порции с относительной плотностью 1018 и более свидетельствует о сохранной концентрационной способности; разница между максимальной и минимальной относительной плотностью в 0012—0015 единиц свидетельствует о сохранной способности почки к концентрации и разведению. Дневной диурез у здорового ребенка составляет 2/3—3/4 суточного.

Задача №4

Женя 14 лет, поступил в нефрологическое отделение с жалобами на головную боль, отеки на лице, увеличение живота, уменьшение количества выделяемой мочи. Заболеванием почек страдает в течение 10 лет.

При поступлении в больницу отмечались бледность кожи, вялость, отеки типа анасарки. Масса тела 100 кг, длина тела 167 см. АД в пределах 125/98 мм.рт.ст. Тоны сердца глухие, ЧСС 84 в мин. Границы сердца расширены в обе стороны, больше влево. Живот увеличен в объеме, край печени выступает из-под реберного края на 5-6 см. Мочится редко, малыми порциями. Анализ мочи: белка- 29,7 г/л, отн. плотность мочи 1020, реакции мочи сначала была щелочная, потом кислая, в осадке мочи - единичные эритроциты, гиалиновые и зернистые цилиндры.

Анализ крови: эр.- 4,1 х 10 12/л, Нв 100 г/л, лейкоциты 4,7 х 10 9/л, СОЭ 69 мм/ч. Остаточный азот крови 36,7 ммоль/л, креатинин 2,7 ммоль/сут., фибриноген 9,3 г/л, общий белок 48,6 г/л, альбумины 32%, глобулины 68%, холестерин 23,3 ммоль/л.

1. Какой синдром является ведущим в данной ситуации.

2. Назовите патологические симптомы поражения сердечно-сосудистой системы, если таковые имеются.

3. Какой метод поможет в выявлении отеков у ребенка?

4. Каким образом производится подбор терапии при хроническом заболевании почек?

5. Оцените лабораторные показатели ребенка.

Ответы:

1. Нефротический синдром - клинические симптомы: отеки типа анасарки, бледность, уменьшение количества мочи, увеличение массы тела ребенка, увеличение печени.

2. Умеренная тахикардия, глухость тонов, расширение границ сердца.

3. Наиболее широко в клинической практике применяют УЗИ, которое имеет широкий спектр возможностей и позволяет оценить размеры, форму, положение и структуру почек, оценить почечный кровоток и функциональное состояние почек, состояние мочевого пузыря, выявить отеки в полостях тела.

4. Для уточнения типа нефрита и оценки возможности применения патогенетической терапии проводят пункционную биопсию почек.

5. Изменение мочевого осадка - массивная протеинурия, наличие гиалиновых и зернистых цилиндров; изменения в биохимическом анализе крови - гипопротеинемия, диспротеинемия, гиперхолестеринемия, увеличение уровня фибриногена.

Задача №5

Больная 14 лет, после вакцинации с поствакцинальной реакцией появилась эритема лица в виде «бабочки», лихорадка, повышение АД.

Объективно: эритема лица, отечность век, лимфаденопатия, АД 130/90 мм. рт. ст., изменения сосудистого дна (сужение артерий, свежие точечные кровоизлияния). Выявлена анемия, умеренное повышение СОЭ (28 мм/ч), найдены LЕ – клетки. Суточная протеинурия 6,7 г (неселективная), гипопротеинемия 54,6 г/л, холестеринемия, клубочковая фильтрация 17,7 мл/мин, максимальная относительная плотность мочи 1012.

1. Ваш синдромный диагноз.

2. Тактика?

3. Прогноз для ребенка?

4. Оцените лабораторные показатели мочи.

5. Показаны ли ребенку радиоизотопные методы исследования почек?

Ответы:

1. Системная красная волчанка с поражением почек (волчаночный нефрит с нефротическим синдромом, ПН), кожи, лимфаденопатией, п/о течение.

2. Необходима длительная терапия кортикостероидами, возможно с дополнительным назначением цитостатиков для подавления иммунной реакции, симптоматическая терапия. Щадящий режим и диета.

3. Прогноз неблагоприятный, т.к. это системное заболевание и плохо поддается терапии.

4. Признаки ХПН (протеинурия, снижена клубочковая фильтрация).

5. В детской нефрологии используют также радиоизотопные методы исследования. Радиоизотопная нефрография позволяет оценить почечный кровоток, секреторную функцию почечных канальцев и уродинамику верхних мочевых путей.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: