Патофизиологические механизмы диареи

Синдром диареи

Диарея является одним из наиболее часто встречающихся синдро­мов в практике инфекционистов и гастроэнтерологов. Причины раз­вития диареи разнообразны: патология пищеварительной системы (заболевания тонкой и толстой кишки - как острые, так и хронические), болезни других органов пищеварения (печени, поджелудочной железы), заболевания эндокринной системы, коллагенозы, влияние токсических веществ, лекарственных препаратов и т. д.

Этиология и патогенез

Причины диареи

1. Гастрогенные:атрофические гастриты со снижением кислот­ности, резекция желудка, демпинг-синдром.

2. Панкреатогенные: хронический панкреатит, муковисцидоз.

3. Гепатобилиарные: хронические гепатиты, обструкция желчных путей, патология фатерова соска.

4. Тонкокишечные неинфекционныеферментопатии (лактазная, дисахаридазная недостаточность), целиакия, болезнь тяжелых цепей, лимфомы, болезнь Крона, болезнь Уиппла, интестинальная ишемия, синдром вариабельного иммунодефицита, лимфофолликулярная гиперплазия, избыточный бактериальный рост, синдром короткой кишки.

5. Толстокишечные неинфекционные:язвенный колит, болезнь Крона, ишемический, псевдомембранозный (антибиотикоассоцииро­ванный), коллагеновый, лимфоцитарный и эозинофильный колиты, полипоз, опухоли.

6. Энтерогенные инфекционные:бактериальные (дизентерия, сальмонеллез, кампилобактериоз, иерсиниоз и др.), вирусные (СПИД, герпес, цитомегаловирус, ротавирусы и др.), энтеротоксигенные (ста­филококковая инфекция), паразитарные, грибковые.

7. Нейрофункциональные: синдром раздраженного кишечника, функциональная диарея.

8. Эндокринные:сахарный диабет, тиреотоксикоз, болезнь Аддисона.

9. Сосудистые: интестинальная ишемия, васкулиты.

10. Гормонально-активные опухоли: ВИПома, гастринома, карциноид, медуллярная карцинома щитовидной железы.

11. Токсические,алкоголь; уремия.

12. Лекарственные.

13. Радиационные.

14. Другие: системная склеродермия с висцеральными проявле­ниями, амилоидоз, лимфопролиферативные заболевания.

Патофизиологические механизмы диареи

Диарея - это клиническое проявление нарушения всасывания воды и электролитов в кишечнике. Различают несколько патофизиологиче­ских механизмов развития диареи: кишечная секреция, повышение осмотического давления в полости кишки, нарушение транзита кишеч­ного содержимого, кишечная экссудация.

Секреторная диарея возникает в результате того, что секреция воды в просвет кишечника преобладает над всасыванием. Основными активаторами секреции являются бактериальные токсины, энтеропатогенные вирусы, лекарства, биологические активные вещества, не­которые желудочно-кишечные гормоны (секретин), простагландины, серотонин и кальцитонин.

Возможные причины:

· бактериальная или вирусная инфекция;

· нейроэндокринные опухоли (ВИПома (апудома), гастринома, дру­гие опухоли островкового аппарата поджелудочной железы, брон­хогенный рак, карциноид);

· нарушение всасывания желчных кислот;

· прием слабительных средств (бисакодил, препараты сенны);

· микроскопический колит;

· коллагенозный колит;

· гипертиреоидизм;

· медуллярный рак щитовидной железы;

· системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, склеродермия).

Клинические характеристики:

· диарея сохраняется после 48-72 ч голодания (хотя объем диареи может быть уменьшен за счет прекращения поступления в ЖКТ питательных веществ);

· диарея, возникающая на фоне приема слабительных, может быть остановлена голоданием, если пациент в течение этого периода не принимает слабительных средств;

· стул безболезненный обильный водянистый многократный (обыч­но более 1 л).

При нарушении всасывания желчных кислот или плохой сократи­тельной функции желчного пузыря фекалии обычно приобретают ярко-желтую или зеленую окраску.

Гиперосмолярная диарея (осмотическая) развивается при повы­шении осмотического давления химуса, препятствующего всасыванию воды из просвета кишечника.

Возможные причины:

· нарушение всасывания углеводов при недостаточности лактазы;

· поражение слизистой оболочки кишки, например синдром мальабсорбции или тропическая (злокачественная) спру;

· избыточное поступление плохо абсорбируемых углеводов типа лактулозы, сорбитола или фруктозы;

· индуцированная магнием диарея при приеме слабительных средств, антацидов или пероральном приеме препаратов маг­ния;

· прием слабительных средств, содержащих плохо абсорбируемые анионы.

Клинические характеристики:

· обильный жидкий или кашицеобразный стул (полифекалия) с боль­шим количеством остатков полупереваренной пищи (стеаторея, креаторея и т. д.), объемом 300-600 мл, частотой 2-4 раза в сутки;

· возможна связь с едой;

· диарея прекращается, когда пациент начинает голодать или пере­стает принимать осмотически активные средства.

Экссудативная диарея обусловлена воспалением и изъязвлени­ем слизистой оболочки толстой кишки и “сбросом” воды и электроли­тов в просвет кишки через поврежденную слизистую оболочку.

Возможные причины:

· воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона и язвенный колит, туберкулез кишечника, сальмонеллез, дизентерия и другие острые кишечные инфекции);

· злокачественные новообразования;

· ишемические заболевания кишечника.

Клинические характеристики:

· наличие крови и слизи в кале, безотлагательные позывы на дефе­кацию и лихорадка;

· стул жидкий, скудный (в пределах суточной нормы), часто с кровью и гноем;

· осмотическое давление фекалий чаще выше осмотического дав­ления плазмы крови.

Гипер- и гипокинетическая (невоспалительная) диарея воз­никает в результате нарушений моторной функции кишечника. Увели­чению скорости транзита кишечного содержимого способствуют сла­бительные и антацидные средства, содержащие соли магния, а также биологически активные вещества, например секретин, панкреозимин, гастрин, простагландины и серотонин.

Возможные причины:

· синдром раздраженного кишечника;

· постваготомическая и пострезекционная диарея;

· диабетическая нейропатия;

· состояние после резекции подвздошной кишки;

· гипертиреоидизм;

· злокачественный синдром карциноида;

· системная склеродермия с висцеральными проявлениями;

· амилоидоз.

Клинические характеристики:

· чередование поноса и запора;

· наличие в кале слизи и отсутствие крови;

· вздутие живота;

· одновременное начало схваткообразных болей в животе и диареи;

· облегчение болей после дефекации;

· усиление диареи при стрессе;

· ночная диарея у пациентов с длительно протекающим диабетом;

· при гипер- и гипокинетической диарее стул жидкий или кашице­образный (полуоформленный), необильный, но суточное количе­ство не превышает 200-300 г.

Хологенная диарея связана с избыточным поступлением желчных кислот в ободочную кишку. Желчные кислоты повышают активность ферментов, которые вызывают секрецию ионов натрия и воды в просвет кишки. Возможные причины:

· резекция тонкой кишки;

· болезнь Крона;

· нарушения желчеотделения (заболевания желчного пузыря, холецистэктомия и др.).

Клинические характеристики:

· стул частый, водянистый, имеет ярко-желтую или зеленоватую окраску;

· характерна боль в правой подвздошной области, появляющаяся при пальпации слепой и восходящей кишок;

· хологенная диарея отличается упорным хроническим, но не про­грессирующим течением.

Диагностика

Диарею можно определить как жидкий каловый стул объемом более 200 мл, частотой более 3 раз в сутки, который может сопровождаться экстренными позывами или анальным недержанием.

При описании диарейного синдрома должны учитываться все его признаки:

· характер стула,

· объем:большое количество жидкого кала предполагает дисфунк­цию тонкой или правой половины толстой кишки; маленькое коли­чество жидкого стула, особенно если позывы на стул возникают безотлагательно, указывает на толстокишечный источник диареи;

· частота: энтеральные поносы - 1 -3 раза в сутки, колитические по­носы - 3-10 раз в сутки и более;

· консистенция:энтеральные поносы - водянистые, пенистые; колитические поносы - кашицеобразные со слизью;

· каловый характер стула и наличие примесей:при энтеральных по­носах примесей крови в кале нет, при колитических поносах - часто, особенно при органических поражениях; наличие крови в кале поз­воляет предположить воспалительную, инфекционную или опухо­левую этиологию диареи.

Для проведения дифференциальной диагностики и установления уровня и локализации поражения (энтеральные или колитические по­носы) необходимо подробно расспросить больного:

· о времени позывов к дефекации(диарея, возникающая ночью и способствующая пробуждению пациента, предполагает наличие органической этиологии; диарея, которая бывает только ночью и связана с недержанием кала, может свидетельствовать о наличии соматической невропатии, как, например, при диабете; диарея, возникающая в основном между завтраком и обедом и уменьшаю­щаяся к концу дня, чаще всего свидетельствует о функциональной этиологии, например о синдроме раздраженного кишечника);

· болевых ощущениях(при поражениях тонкой кишки боли локали­зуются в околопупочной области; при поражениях слепой и вос­ходящей кишок - в правом нижнем квадранте живота, усиливаются после еды; при поражении дистального отдела толстой кишки боли локализуются в левом нижнем квадранте живота или крестце, они заметно уменьшаются после дефекации или отхождения газов);

· тенезмах(при энтеральных поносах-нет, при колитических-часто);

· императивных позывах на дефекацию(при энтеральных поносах - нет, при колитических - возможны);

· частоте и длительности ремиссий;

· возрасте,в котором началась диарея;

· влиянии болезни на работоспособность и массу тела (при выра­женной потере массы тела можно предполагать наличие синдрома мальабсорбции, воспалительные или опухолевые заболевания);

· признаках дегидратации и электролитных нарушений(бывают при диарее секреторного происхождения, например, при эндокринных опухолях или неправильном приеме слабительных препаратов; при энтеральных поносах - возможны, при колитических - редко);

· сопутствующих заболеваниях. Большое значение имеют фоновые заболевания, при длительном течении также приводящие к раз­витию диареи. Сахарный диабет может осложняться диабетической энтеропатией, одним из проявлений которой оказываются поносы. При туберкулезе легких в анамнезе больного необходимо исключить как причину диареи туберкулез кишечника. Длительные нагноительные заболевания легких (например, бронхоэктатическая бо­лезнь) могут привести к развитию амилоидоза с поражением ки­шечника и последующим присоединением диареи;

· перенесенных в прошлом операциях,которые могут приводить к возникновению диарейного синдрома (резекция желудка и кишеч­ника, ваготомия, холецистэктомия),

· интоксикацияхсоединениями ртути, мышьяка, курсах лучевой те­рапии;

· приеме медикаментов и питании.Употребление избыточного ко­личества кофе или пива, а также грубоволокнистой клетчатки (бал­ластных веществ) может спровоцировать появление диареи. Ино­гда возникновение поносов является проявлением аллергических реакций на употребление пищевых продуктов (например, омаров, раков, земляники и т. д.) при их индивидуальной непереносимости; при этом кишечные расстройства нередко сочетаются с другими проявлениями аллергии (вазомоторный ринит, отек Квинке, кра­пивница). Прием большого количества различных медикаментов (слабительных, антацидов, содержащих соли магния, хенодезоксихолевой кислоты, антибиотиков, цитостатиков, препаратов же­леза и др.) также может вызвать диарею;

· наследственной предрасположенности(имеет диагностическое значение при подозрении наличия у больного хронических воспа­лительных заболеваний кишечника: болезнь Крона, неспецифиче­ский язвенный колит - или злокачественных опухолей кишечника);

· злоупотреблении алкоголем.В возникновении поносов алкоголь играет очень важную роль. Диарею больных алкоголизмом выде­ляют как самостоятельную форму. Развитию кишечных расстройств у таких пациентов способствуют атрофические изменения слизи­стой оболочки кишки, прогрессирующие при злоупотреблении алкоголем, внешнесекреторная недостаточность поджелудочнойжелезы, возникающая на фоне хронического алкогольного панкре­атита, уменьшение активности кишечных ферментов, прямое сти­мулирующее действие алкоголя на моторику кишечника, большой объем жидкости, принимаемый некоторыми любителями пива.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: