Медикаментозное лечение ХСН. Общие принципы

Принципы медикаментозной терапии любого заболевания и ХСН, в частности, в первой декаде XXI века строятся на основе «медицины доказательств». Иными словами, только те препараты, эффективность (в том числе и по влиянию на прогноз больных) и безопасность которых доказаны в длительных многоцентровых двойных слепых, плацебо - контролируемых исследованиях, могут быть рекомендованы к широкому клиническому применению. На основании имеющихся в настоящее время сведений и формируются современные принципы медикаментозной терапии ХСН.

Все лекарственные средства для лечения ХСН можно разделить на три основные категории, соответственно степени доказанности (рис. 3)

1. Основные - это лекарства, эффект которых доказан, сомнений не вызывает и которые рекомендованы именно для лечения ХСН (степень доказанности А):

•Ингибиторы АПФ, которые показаны всем больным с ХСН, вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации.

• β-адреноблокаторы - нейрогормональные модуляторы, применяемые «сверху», дополнительно к иАПФ.

• Диуретики - показаны всем больным при клинических симптомах ХСН, связанных с избыточной задержкой натрия и воды в организме.

• Сердечные гликозиды - в малых дозах и с осторожностью при синусовом ритме, хотя при мерцательной аритмии они остаются средством выбора.

• Антагонисты рецепторов к альдостерону (альдактон), применяемые вместе с иАПФ больным с выраженной ХСН.

Как видно, к основным средствам леченияХСН относятся лишь пять классов лекарственных средств. Причем, учитывая нейрогормональную концепцию развития и прогресси-рования ХСН, три из них - иАПФ, блокаторы β-адренергических рецепторов (БАБ) и антагонисты альдостерона относятся к нейрогормональным модуляторам.

В литературе имеется единственное исследование о возможности улучшения прогноза больных при применении комбинации вазодилататоров [нитратов (изосорбида динитрат) вместе с гидралазином (апрессином)]. Однако результаты этого небольшого исследования никогда не были подтверждены, а побочные реакции подобного лечения (тахикардия, гипотония, головная боль) столь выражены, что в «эру» иАПФ рекомендовать подобный метод лечения нецелесообразно. В 1997 году в Европейских рекомендациях указывалось, что такая комбинация может быть правомочной заменой иАПФ при непереносимости последних. Однако в 2001 году обоснованной заменой при плохой переносимости иАПФ выглядят другие нейрогормональные модуляторы -антагонисты рецепторов к ангиотензину II (АРА).

2. Дополнительные средства, эффективность и (или) безопасность которых показана в отдельных крупных исследованиях, но требует уточнения (степень доказанности В):

• АРА используются у больных, плохо переносящих иАПФ.

• Ингибиторы вазопептидаз (омапатрилат) - новый нейрогормональный модулятор, возможно, превосходящий по эффективности иАПФ. Однако требуется уточнение его действенности и безопасности.

Этот раздел наиболее динамичен и переменчив, т.к. составляющие его препараты, подтвердив свою эффективность и безопасность, переходят в разряд основных, а не подтвердив, остаются лишь вспомогательными средствами лечения ХСН. Так, еще в Российском формуляре по лечению ССЗ за 1999 год эту группу составляли, наряду с АРА, антагонисты альдостерона (альдактон) и длительно действующие дигидроперидины (амлодипин). Однако за прошедшие годы все сомнения о целесообразности использования альдактона были сняты, и он перешел в группу основных средств лечения ХСН. Для амлодипина ситуация обратная - его эффективность не была подтверждена и препарат может быть отнесен лишь к вспомогательным средствам лечения ХСН.

К этой группе относится и новый класс препаратов - ингибиторы вазопептидаз (ангиотензинпревращающего фермента и, одновременно, нейроэндопептидазы). Первый препарат этого класса - омапатрилат доказал, что по эффективности он не уступает (а может быть, и превосходит иАПФ), но это, как и его безопасность, требует более тщательной проверки.

3. Вспомогательные средства, эффект которых и влияние на прогноз больных с ХСН не известны или не доказаны (уровень доказанности С). Такими препаратами не нужно (да и невозможно) лечить собственно ХСН, и их применение диктуется определенными клиническими ситуациями, в качестве дополнительных:

• периферические вазодилататоры (ПВД) = (нитраты), применяемые при сопутствующей стенокардии

• блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК) -длительно действующие дигидроперидины при упорной стенокардии и стойкой АГ

• антиаритмические средства, в основном III класса при опасных для жизни желудочковых аритмиях

• аспирин (и другие антиагреганты) у больных для вторичной профилактики после перенесенного ОИМ

• негликозидные инотропные стимуляторы - при обостренииХСН, протекающей с низким сердечным выбросом и упорной гипотонией

• непрямые антикоагулянты - при риске тромбоэмболических осложнений, особенно у больных с мерцательной аритмией, дилатации сердца, внутрисердечных тромбозах и после операций на клапанах сердца

• кортикостероиды - симптоматическое средство при упорной гипотонии

• статины - при гипер- и дислипопротеидемиях

• цитопротекторы - для улучшения функционирования кардиомиоцитов при ХСН на почве коронарной болезни сердца.

По данным Европейских исследований (Euroaspire I и II, Improvement HE, Eurohefrt Survey), в которых принимала участие и Россия, показана явная полипрагмазия в лечении ХСН -большинству больных назначается 6-7 (максимум до 14) различных лекарственных средств. Все это требует крайней осторожности со стороны врача и критического отношения к назначению каждого препарата при лечении декомпенсации.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: