6 страница. ЭКГ: отклонение ЭОС влево, нарушение процессов реноляризации.

ЭКГ: отклонение ЭОС влево, нарушение процессов реноляризации.

Глазное дно: спазм сосудов сетчатки.

Вопросы

1. Какие симптомы и синдромы выявляются у пациента?

2. Где очаг поражения?

3. Сформулируйте клинический диагноз?

4. Принципы лечения.

Эталон ответа

1, Двоение в глазах (диплопия) и сходящееся косоглазие (стробизм)
свидетельствуют о поражении отводящего нерва справа. Наличие
слабости в левых конечностях, повышение сухожильных рефлексов,
снижение брюшных, появление патологических рефлексов указывает
на центральный гемигфрез слева (за счет поражения пирамидных путей
справа).,

'2. Поражение ядра черепного нерва и наличие центрального гемипяреза
на противоположной стороне указывает на альтернирующий синдром.
Поскольку ядра б лары находятся в паролиевом мосту, то очаг
поражения находится именно на этом уровне справа. В связи с тем, что
рядом с ядром проходит пирамидный путь, который также вовлекается
в процесс, центральный гемипарез возникает на противоположной
стороне.!

3, Наличие повышения АД в анамнезе, слазма сосудов на глазном дне и
изменений на ЭКГ свидетельствуют о системном сосудистом процессе
(гипертонической болезни). У больного произошло ОНМК в вертебро-
базилярном бассейне (по типу ишемического микроинсульта) с
альтернирующим синдромом на фоне гипертонической болезни.

4. Препараты, улучшающие микроциркуляцию, ноотропы,
дегидратирующие средства, антиагреганты и препараты,

. нормализующие АД.

Задача 56.;

Вольная И. 40 лет жалуется на сильнейшие боли в области правой полоиины лба, ко­торые появились после переохлаждения. Боль носила жгучий характер с неприятным оттенком при прикосновении. Затем температура повысилась до 39°С, появился озноб, боли во всех мышцах. На этом фоне в области лба справа появились герпетические высыпания, отек, гиперемия, зуд кожи.

Объективно: в области лба справа отмечается снижение болевой, температурной, так­тильной и глубокой чувствительности, снижен корнеальный рефлекс справа. Опреде­ляется болезненность в точке выхода 1 ветви тройничного нерва справа.

Вопросы

1. Какой характер носят расстройства чувствительности у
пациента?

2. Где очаг поражения и чем обусловлен процесс?

3. Сформулируйте клиничекий диагноз.

4. Принципы лечения.

Эталон отпета

1.Наличие снижения поверхностной и глубокой чувствительности в зоне
иннервации первой ветви тройничного нерва справа указывает на
периферический (некритический) тип расстройств чувствительности.

2.Сочетание общеиифекционных симптомов, герпетических высыпаний в
области лица и невритический тип расстройств чувствительности
указывает.на поражение Гассерова узла и первой ветви тройничного
нерва справа.

3.Диагноз: правосторонняя ганглионевропатия, обусловленная
герпетической инфекцией. К герпетическим вирусам относят герпес
Зостер, цитомегаяовирус, вирус простого герпеса. Уточнить
этиологачский фактор поможет цепная полимеразная реакция (ЦПР).

4.Противовирусные препараты. Наружно: бриллиантовая зелень.
Дезингоксикациоикая терапия, кортикоетероиды, сосудистые средства.

Задача 57.

Больной А. 12 лет, поступил с жалобами на интенсивную головную боль, неодно­кратную рвоту, озноб, боль в мышцах ног, общую слабость, повышение температуры до 39,5°. Около яедели лечился у ЛОР-врача по поводу левостороннего отита, прини­мал внутрь эритромицин, закапывал в ухо борный спирт, делал компрессы. Накануне поступления повысилась температура, резко усилилась боль в ухе..

Объективно: сознание ясное, несколько вял, заторможен, лежит с
запрокинутой голоуой, симптом Кернига с 2-х сторон резко выражен,
ригидность мышц затылка, болезненно реагирует на прикосновение,
уколы. Зрачки равномерно сужены, фотореакции угнетены. Боиезцедны
движения глазных яблок, отмечается светобоязнь, снижены рсГовые
рефлексы. Парезов нет, сухожильные рефлексы средней живости, S-D,
патологических рефлексов нет.,,,

Анализ крови: НЬ-90 г/л, Л-18,0, п/я-22, с/я -58, Э-4, Л -10, М-6, СОЭ-43 мм\ч. Ликвор: мутный с осадком, ликворнос давление-300 мм вод.ст., белок-16,5 г\л, цитоз-13500 в 1 мкл (нейтрофилы 90%), глюкози -1 мМ/л. Глазное дно: диски зрительных нервов гипе­ремированы, границы четкие. Консультация ЛОР-врача: острый левосторонний отит.

Вопросы

1. Определите локализацию патологического процесса.

2. Клинический диагноз и его обоснование.

3. С чем проводить дифференциальный диагноз?

4. Куда госпитализировать больного?

5. С чего начинается лечение?

6. Укажите основной принцип лечения.

Эталон ответа

1.,1к^ягкие мозговые оболочки.

2. Вторичный гаойный менингит. Мальчик болел отитом, на фоне
этого заболевания состояние ухудшилось, наросли общеинфекционные,
общемозговыс и оболочечные симптомы, отмечается менингеальньш
синдром. Имеются изменения ликвора, указывающие на гнойный

" менингит.

3. С другими менингитами различной этиологии.

4,1-5. Радикальная операция на ухе в ЛОР-отделении на фоне

антибиотикотерапии.

6. Эгиотрояноо лечение; антибиотики, сульфаниламиды, дс1 идратаци­опная, дезинтоксикационная, симптоматическая терапия.

Задача 58.

Больной М. Зр. лет, пастух, поступил в неврологическое отделение 20 июня 2000 года, проживает в Андреапсшьском районе.

Жалобы при поступлении: сильная разлита» головная боль, высокая температура тела, слабость в мышцах шеи и обеих рук.

Из анамнеза: в начале июня пас скот в лесу, вечером заметил в подмышечной области присосавшегося клеща, самостоятельно удалил1 его. Примерно через ДО дней начал ртмечать ознобы, повышение температуры тела до 38°, нарастающие головные боли, а 17 июня стали слабеть мышцы шеи и рук. Обратился 18 июня к врачу-терапевту уча­стковой больницы и был направлен в нервное отделение ОКБ г.Твери.

■„ •(При поступлении:, общее состояние средней тяжести, стонет от головной боли, голова свисает к груди, температура тела 38,5°. АД-110/70 мм рт.ст,, пульс-96 уд.в мин., ритмичный. Общий гипергидроз, по внутренним органам - без особенностей.

Неврологически: сознание ясное, речевой контакт полный. Отчетливо выраженный симптом Ксрнига и нижний симптом Брудзинскогр. Парез и гипотрофия грудшю-клгачично-сосковых мышц и трапециевидных мышц с обеих сторон. Верхний парапа­рез, гипотрофия и гипотония мышц рук. Глубокие рефлексы на руках не вызываются. Сила ног достаточная, тонус и трофика не нарушены. Глубокие рефлексы с ног живые, равномерные. Чувствительных расстройств не выявлено. Тазовые функции не нару­шены.

Анализ крови: без отклонений от нормы, кроме лейкоцитоза (12,0) без изменения формулы крови.

Ликвор: прозрачный, бесцветный, ликворнос давление-300 мм вод.ст., реакция Панди +, белок -0,33 г\л, ллеоцитоз-160 в 1 мкл (лимфоциты- 97%, нейтрофилы 3%), глюкоза - 2,8мМ/л, фибршшая сетка не выпала.

Вопросы

3. Укажите основное место поражения нершюй системы
(топический диагноз).

4. Установите и обоснуйте клинический диагноз.

5. Правильно ли было поведение больного при обнаружении
клеща на теле? ^%->.

6. Основные принципы терапии данного заболевания.

Эталон ответа

1. Оболочки головного и спинного мозга, передние рога пссх шейных
сегментов и ядра добавочного нерпа с 2-х сторон., •■

2. Клещевой энцефалит, мснинго-полиомиелитическан форма. Укус
клоща в эндемическом по заболеванию районе, инкубационный период
10-14 дней, острое начало заболевания.

3. После удаления клеща необходимо было профилактическое
введение противоклещевого у-пюбулина с проведением трехнедельной
термометрии.

4. Противоклещевой у-глобулин человеческий на время
температурного периода, РНК-аза внутримышечно.

Задача 59.

Больной И. 27 лет, водитель, предъявляет жалобы на остро возникшие боли в пояс­ничном отделе позвоночника, которые больной связывает с поднятием тяжестей во время работы. 1'аньше болевых ощущений подобного характера не отмечал.

В неврологическом статусе: мениигеальиых симптомов нет, сила мышц достаточная, тонус и трофика мышц в норме, сухожильные рефлексы вызываются, без четкой раз­ницы, чувствительные расстройства не выявляются. Движения в поясничном отделе позвоночника резко ограничены, болезненны, сглажен поясничный лордоз, умеренн­ное напряжение паравертебральных мышц, чуть больше справа, небольшой правосто­ронний сколиоз, легкая болезненность при пальпации межостистых промежутков L4-5 и L5-SI.

Вопросы

1. Определите синдром.

2. Что является причиной развития данного заболевания? ■

3. Уточните патогенетические механизмы возникновения боли.

4. Сформулируйте клинический диагноз.

5. Основные принципы лечения.

6. Профилактические мероприятия.

Эталон ответа

I. Рефлекторный синдром поясничного отдела позвоночника (лгамбап})

2.Наличие проявлений остеохондроза поясничного отдедла позвоночника

3.При поднятии тяести в фиброзном кольце позвоночного диска возникла микротре­щина

60) ЭНМГ: снижение скорости проведения по диигательным и чувствительным волокнам верхних н нижних конечностей.

Вопросы

1.' Назовите симптомы и синдромы поражения нервной системы.

2. Как сформулировать диагноз?

3. Назначьте лечение.

Эталон ответа

1.У больного выявляется периферический тстрапарез, периферический
тип расстройств чувствительности (полиневритический вариант),
сенсорная атаксий, периферическая вегетативная недостаточность

2.Полиневроиатия, обусловленная инфекцнонно-аллергическим
васкулитом, протекающим по типу узловатой эритемы "_>">

3.1) Нестероидные противовоспалительные препараты

2)Кортикостероиды

3)Препараты, улучшающие микроциркуляцию (трентал, курантил)

4)Иоотропы (лирацетам)

5)ЛТФ

Задача 61,

Больной Б. 48 лет, находится ни лечении с диагнозом: алкогольный цирроз пе­чени. При осмотре неврологом жалуется на общую слабость, боли и жжение и стопах, шаткость при ходьбе, особенно и темноте, ослабление памяти, плохой сон. Известно, что страдает алкоголизмом а течение 10 лет.

Объективно: память нарушена: хорошо помнит дашше события, но последние и пред­шествующие болезни события не помнит. Внимание рассеянно, считает о трудом, ие критичен к тяжести своего состояния. Эйфоричеи. Менингеальные и общемозговых симптомов нет. В сфере черепцш нервов' без яатояопш. Пвможктеньим симнюмм аршшшго автоматизма. Объем активных движений в конечностях не ограничен. Сни­жена сила, в дистальных отделах ног. Мышечный тонус в ногах снижен. Гипотрофия голеней и стоп. Рефлексы на руках оживлены, колейные, ахилловы отсутствуют. Стопы цшшотичны, холодные на ощупь, влажные. Нарушение поверхностной и глу­бокой чувствительности в виде носков. Пальце-носовую пробу выполняет удовлетво­рительно, колешю-пяточнуго - с атаксией. В позе Ромберд-а с закрытыми глазами резко пошатывается во все стороны, походка атактическая, ири ходьбе смотрит на ноги.

Клинический анализ крови - в норме, RW-отрицательная, глюкоза -4,7мМ/л. Ликвор: бесцветный, прозрачный, ликворное давление -150 мм воД.ст., реакций Панди +, белок - 0,33 г\л, цитоз-3 в мкл.

Вопросы

1. Какие неврологические симптомы выявлены у больного?

2. Где локализуется патологический очаг?

3. Ваш клинический диагноз? '".'.'

4. Чем обусловлено поражение нервной системы7.

5. Принципы лечения

Эталои ответа

1.Интеллектуаяьно-миестический, полиневритический, диссомняческий.

2.Страдает кора головного мозга (преимуществено лобные доли),
периферические нервы нижних конечностей.

3.Алкогольная; энцефалоневропатия.

4.При алкоголизме возникает дефицит витаминов группы В.

5.Витамин В1 по 2,0 6% раствора внутримышечно, витамин В6 по 2,0 5%
раствора внутримышечно, аскорбиновая кислота 2%-5,0 внутривенно
на глюкозе,- препараты, улучшающие микроциркуляцию (никотиновая
кислота, трентал).

. '.'' '."

Задача 62.

Больная Л. 30 лет поступила в клинику с жалобами на опоясывающие боли в грудной клетке на уровне лопаток, онемение туловища и ног, резкую слабость,в логах.

Заболела остро (заболеванию предшествовали легкие катаральные явления), неделю назад утром появилась нерезкая боль в межлопаточной области, а спустя 3 дни воз­никло онемение в области поясницы и в стопах. Затем онемение поднялось выше, до уровня лопаток, а 2 дня назад появилась задержка мочеиспускания (мочу спускали ка­тетером).

Травмы, хронические инфекционные заболевания отрицает.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, патологии со стороны сердца, лег­ких, брюшной полости не выявляется, температура тела - 37,8°, АД-120/180 мм рт.ст., пульс - 90 уд/мин., ритмичный.

Неврологический статус: больная в сознании, общемозговых симптомов нет, симптом Нери+, небольшая ригидность мышц затылка. В сфере черепных нервов: мелкоразма­шистый горизонтальный нистагм, в остальном без особенностей. Сила мышц рук дос­таточная. Параплегия в ногах со снижением тонуса и сухожильных рефлексов. Брюш­ные рефлексы отсутствуют. Гипсстезия поверхностной чувствительности с D3. Болез­ненна перкуссия позвоночника на уровне D2-D3.

Анализ крови: Э-4,1, НЬ-130 г\л, ЦП-0,9, Л-10,7, п/я-10, с/я-71, Л-15, М-4, СОЭ-13 мм/ч, глюкоза-3,8 мМ/л. Анализ мочи: без патологии.

Ликвор: бесцветный, реакция Панди ++, белок - 0,99 г/л, цитоз-13 в мкл.
Глазное дно без особенностей. Ренгагография шейно-грудного отдела
позвоночника: без патологии.....,

Вопросы

1. По какому типу нарушена чувствительность у больного?
Какие типы нарушения чувствительности вы знаете?

2. Поставьте тонический диагноз.

3. Ваш клинический диагноз.

4. С какими болезнями надо провести дифференциальный
диагноз?

5. Назначьте лечение.

Эталон ответа

1.. Проводниковый тип нарушения чувствительности.

2. Имеется полное поперечное поражение спинного мозга на уровне
сегментов DI-D2.

3. Острый поперечный миелит. Начало болезни на фоне О1'3,
высокая температура, изменения в крови и ликворо говорят о
воспалительном характере поражения спинного мозга. Об остроте
процесса можно судить по срокам развития паралича ног и но характеру
данных параличей. "-%>

4. Дифференциальный диагноз необходимо пронести с шпемическйм
инсультом, с опухолью спинного мозга. Для ишемического инсульта ист
причины (патологии со стороны позвоночника, сердечно-сосудистой.'
системы или какой-либо болезни крови и сосудов). Изменения ликвора
также не характерны для ишемического инсульта. При pw»*4ui5<
спинного мозга подобные изменения ликвора могут наблюдаться, по
быстрое развитие неврологической симптоматики не характерно. Для
исключения опухоли спинного мозга показана МРТ.

5. Прежде всего, необходим хороший уход за парализованным
больным (профилактика пролежней, воспаления легких и
уроинфекции). Десенсибилизирующие и дегидратирующие средства,
кортикостероидные препараты. В восстановительном периоде -
витамины группы В, ЛФК, массаж, физиотерапия.

Задача 63.

Колыгой С. 40 лет, механизатор колхоза, поступил в нервное отделение 17 марта 2000 года. При поступлении жаловался на сильные, диффузные головные боли (не зависимо от времени суток), периодическую рвоту (lie приносящую облегчения), по­стоянно

2. Укажите и подтвердите топический диагноз.

3., Поставьте клинический диагноз и обоснуйте его.

4. С какими заболеваниями в первую очередь надо Проводить
дифференциальный диагноз?

5. Основные принципы лечения данного заболевания.

Эталон ответа

1. Поражены 5, 7, 8 пары черепных нервов слева. Периферический
паралич мимических мышц слева, слух снижен слева но
звуковоспринимадощему типу.

2. Очаг поражения в левом мосто-мозжечковом углу
(периферический паралич 7 пары слева, корешковая гипестезшг на лице
слева, вовлечен в процесс корешок 8 пары, слева мозжечковые
симптомы, справа - альтернация глубоких рефлексов.

3. Постиифекциоипый арахноидит левого мосто-мозжечкового угла
(анамнез, данные дополнительного обследования, лимфоцитарный
шюоцитоз).".1-■■■'■■;.":.-.

4... Опухоли левого мосто-мозжечкового угла, болезнь Меньера.

5. Рассасывающая терапия (ФИБС, лидаза, стекловидное тело),
кортикостероидная терапия, возможна рентгенотерапия па лесый мосто-
мозжечковый угол.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: