Расскажите о фармакотерапии большой депрессии.

В то время как некоторые клиницисты склонны лечить проявления депрессии антидеп­рессантами, необходимо уделять пристальное внимание выявлению биполярности, так как антидепрессанты могут негативно влиять на течение болезни у биполярных индивидов. Все антидепрессанты могут вызывать переход из депрессии в манию, причем частота такого пе­рехода составляет 50%. Кроме того, при биполярном расстройстве антидепрессанты могут вызывать быстрые циклы и смешанные состояния (сосуществование мании и депрессии), а также предрасполагать к развитию тяжелых депрессивных состояний, с трудом поддающих­ся терапии.

С учетом вышесказанного, лечение биполярной депрессии, в первую очередь, должно включать нормотимики. Литий может применяться для лечения биполярной депрессии в ка­честве монотерапии; частота ответа составляет 60—70%. Однако ответ может развиваться медленно (в течение 6—8 нед.). Уровень лития в крови может быть выше такового при мании (> 1,2 мЭк/л). Полезно может быть усиление терапии препаратами гормонов щитовидной же­лезы (например, тироксином), даже если у пациента имеется нормальный уровень тиреоид-ных гормонов.

Вальпроаты и карбамазепин также могут быть полезны в лечении биполярной депрессии. Терапию этими препаратам следует начинать с небольших доз, постепенно достигая терапе­втической эффективности, так как быстрый подъем дозировки (применяемый при лечении мании) может привести к «стабилизации настроения» в депрессивном состоянии.

Если депрессия сохраняется, несмотря на прием нормотимиков, к терапии можно доба­вить антидепрессанты. При наличии показаний (при тяжелой, угрожающей жизни депрес­сии или при депрессии, не отвечающей на нормотимики и психотерапию), средством выбо­ра может быть бупропион (от 75 мг 2 раза в сутки до 150 мг 2—3 раза в сутки) или транилцип-рамин, ингибитор моноаминооксидазы (МАО) (от 10 мг 2 раза в сутки — до 20 мг 3 раза в сут­ки); некоторые исследования показывают, что по сравнению с другими антидепрессантами они реже вызывают смену фаз. Бупропион может вызывать судорожные припадки; следова­тельно, необходимо тщательно контролировать режим дозирования и общую дозу. Транилци-прамин и все прочие ингибиторы МАО могут взаимодействовать с другими антидепрессан­тами, карбамазепином, вазопрессорными средствами и пищей, богатой аминокислотой ти-рамином. Эти взаимодействия могут приводить к потенциально летальному гипертоничес­кому кризу. Тщательно контролируйте применение ингибиторов МАО и уделяйте особое внимание обучению пациента в отношении диетических ограничений.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина с коротким периодом полураспа­да, такие как сертралин и пароксетин, также могут быть целесообразным выбором; частота смены фазы отмечается реже, по сравнению с трициклическими антидепрессантами (ТЦА). Другие антидепрессанты (например, ТЦА), также эффективны для лечения биполярной де­прессии, но их следует избегать, вследствие относительно высокой частоты смены фазы. Ан­тидепрессанты следует использовать в течение минимально необходимого периода времени для лечения депрессии, а затем постепенно отменять.

Недавно проведенные исследования ламотриджина и габапентина (оба препарата явля­ются антиконвульсантами) продемонстрировали их эффективность при лечении биполяр­ной депрессии и, вероятно, в качестве нормотимиков. Хотя эти данные и не окончательные, они подтверждаются множеством отдельных сообщений и несколькими контролируемыми

Глава 49. Стабилизаторы настроения (нормотимики) 321

исследованиями. Повышать дозу ламотриджина следует крайне медленно, вследствие риска развития синдрома Стивенса—Джонсона* и токсического некролиза кожи. Данный риск воз­растает при сопутствующей терапии вальпроатами.

Электросудорожная терапия очевидно эффективна при биполярной депрессии и, в неко­торых случаях, является предпочтительным методом лечения (см. вопрос 16).

9. Почему при биполярных расстройствах важна длительная поддерживающая терапия?

Биполярное расстройство является хроническим, рецидивирующим заболеванием с ремиттирующим течением. В настоящее время оно неизлечимо. Кроме того, повторные эпизоды предрасполагают к более частым и тяжелым эпизодам (феномен, известный как «разжигание»). Следовательно, ключевой является длительная поддерживающая терапия; при этом желательно пожизненное лечение.

10. Каковы цели поддерживающей терапии?

Цели поддерживающей терапии состоят в уменьшении психосоциального влияния болез­ни (например, утрата работы, экономический крах и утрата взаимоотношений), суицидаль­ного риска, а также частоты и тяжести обострений; она направлена на улучшения комплай-енса к предписанному лечению и на достижение наиболее эффективного лечения с миниму­мом побочных эффектов. У многих лиц, страдающих биполярным расстройством, также имеются значительные нарушения (колебания настроения и прочие симптомы), отмечаемые в промежутке между очерченными эпизодами (субсиндромальные симптомы); эти проявле­ния можно значительно облегчить посредством постоянной фармакотерапии и психотера­пии.

11. Каким образом проводится поддерживающая терапия?

Поддерживающая терапия литием снижает частоту и тяжесть как маниакальных, так и больших депрессивных эпизодов. При внезапном прекращении приема лития более, чем у 50% пациентов в течение 6 мес. развивается рецидив. Поддерживающая терапия литием должна быть сфокусирована на поддержание в крови такого уровня препарата, который эф­фективен для лечения острой фазы заболевания. Поддерживающая терапия низкими дозами связана с повышением частоты рецидивов. При длительной терапии литием требуется конт­роль его уровня в крови (который может изменяться в связи с возрастом, диетой, приемом других препаратов, сопутствующим заболеванием) и периодическая (например, каждые 6 месяцев) оценка функции щитовидной железы (ТТГ) и почек (уровень азотистых основа­ний крови и креатинина; суточный клиренс креатинина у пациентов с признаками наруше­ния функции).

Ни вальпроаты, ни карбамазепин не были тщательно изучены в плане длительной под­держивающей терапии при биполярном расстройстве. Некоторые исследования (не являю­щиеся тщательно контролируемыми) указывают, что данные препараты могут быть полезны для уменьшения интенсивности рекуррентных маниакальных эпизодов. Однако, когда мо­нотерапия литием неэффективна для поддерживающей или острой терапии, добавление валь-проатов или карбамазепина может принести улучшение.

Для терапии в межприступном периоде может потребоваться периодическое назначение бензодиазепинов, в ходе эпизодов депривации сна (например, в периоды возрастания остро­го стресса) для снижения риска развития мании.

Длительного назначения антидепрессантов следует, по возможности, избегать вследствие риска развития быстрых циклов.

Нейролептиков также следует избегать, вследствие повышенного риска поздней диски-незии злокачественного нейролептического синдрома у пациентов с биполярным расстрой­ством. Однако, некоторым пациентам с биполярным расстройством и всем пациентам, стра­дающим шизоаффективным расстройством, нейролептики требуются в качестве поддержи-

* Токсико-аллергическое, воспалительное лихорадочное заболевание кожи и слизистых оболочек — Примеч. ред.

322 VI. Лечебные подходы в психиатрии

вающей терапии. Для уменьшения риска побочных эффектов следует назначать минималь­ные эффективные дозы. Хорошим выбором может быть клозапин, вследствие более низкого риска поздней дискинезии и появившихся отчетах о его нормотимическом действии. Одна­ко клозапин не является нейролептиком первого ряда вследствыие риска развития потенци­ально летального агранулоцитоза. Предпочтительными средствами становятся атипичные нейролептики (например, оланзапин, рисперидон).

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: