Расскажите о галлюциногенах.

К психомиметикам относятся марихуана, ЛСД, псилоцибин и фенциклидин (РСР). Эти вещества вызывают когнитивные расстройства с иллюзиями («приход» от марихуаны), яркие

Глава 60. Злоупотребление психоактивными веществами у подростков 397

зрительные галлюцинации (изменение цвета и формы предметов под влиянием ЛСД) и рас­стройства мышления (аутометаморфопсии прогрессируют до состояния остановки мышле­ния и делирия при приеме РСР). Не каждый знает, что все галлюциногены вызывают трево­гу, варьирующую от мягкой преходящей дисфории при приеме марихуаны до тревожной раз­дражительности при приеме РСР и настоящей паники при приеме ЛСД («плохие глюки» или «плохое путешествие»).

Соматические изменения включают инъекцию конъюнктивы при приеме марихуаны и расширенные, но реактивные зрачки при приеме псилоцибина и ЛСД. РСР, однако, вызы­вает более выраженные соматические признаки. Парестезии в области конечностей (в нача­ле действия или при низких дозах) прогрессируют до аналгезии (обычны самоповреждения зажженными сигаретами). Затем развиваются мышечная ригидность, миоклонус или судоро­ги и кома. При осмотре в отделении неотложной помощи у пациента, находящегося под вли­янием РСР, можно выявить негативизм, амнезию психотического эпизода и кататонию. Единственными ключом к диагнозу в такой ситуации могут стать птоз и нистагм.

Полезными могут быть лабораторные тесты, но большинство галлюциногенов быстро выводятся; это объясняет часто отрицательные результаты скрининг-тестов. Тем не менее, скрининг-тест мочи на марихуану может оставаться положительным в течение нескольких дней после однократного приема дозы.

6. Опасно ли вдыхание клея?

Растворители вызывают развитие спутанного делирия, который при продолжении вдыха­ния растворителя может прогрессировать до комы. Вопреки газетным сообщениям, где ос­новное внимание уделяется смерти молодых людей от острой интоксикации, главная опас­ность заключается в стойком повреждении головного мозга в результате постоянного ис­пользования растворителей. Такое повреждение, как правило, приобретает форму деменции, но иногда проявляется в виде изолированной мозжечковой дегенерации. Злоупотребление следует заподозрить, когда у пациента имеется запах ацетона изо рта и резкий запах от кож­ных покровов; при этом имеется отек слизистых оболочек, но симптомы простуды отсутству­ют. Злоупотребление растворителями часто связано с бедностью и депрессивным состояни­ем. Первоначальная терапия является поддерживающей.

7. Почему злоупотребление психостимуляторами трудно поддается лечению?

Психостимуляторы хорошо известны как «наркотики для тела», благодаря способности вызывать физиологические изменения. Кокаин во всем множестве форм является сегодня наиболее известным нелегальным стимулятором, но даже кофеин в большом количестве вы­зывает множество симптомов, характерных для стимуляторов. Эти симптомы включают рас­ширенные, но реагирующие на свет зрачки, а также тремор, тахикардию, тахипноэ, чрезмер­ную разговорчивость, повышенную температуру и напряжение (мышечное и нервное). Вы­сокая температура и большие судорожные припадки (grand mal) могут приводить к шоку. Смерть может быть вызвана инсультом, нарушением сердечного ритма и делирием. Началь­ная эйфория сопровождается тревогой и раздражительностью, а затем, при увеличении до­зы, - гневом и яростью. Ускоренное мышление с течением времени может достигать степе­ни мании или приобретать параноидный характер. В подобной ситуации отличить хрониче­ский прием стимуляторов от шизофрении можно лишь на основании результатов анализа мочи или госпитализации и наблюдения в динамике.

Неотложное лечение в случае незначительной интоксикации состоит в общих поддержи­вающих мероприятиях или, как максимум, однократной инъекции нейролептика (например, галоперидола в дозе 5 мг внутримышечно) для успокоения пациента. При тяжелых интокси­кациях требуются общие поддерживающие мероприятия, проводимые в специализирован­ном соматическом отделении (например, охлаждение пакетами со льдом и применение диа-зепама для снижения температуры и возможности судорожных припадков). Синдром отме­ны часто сопровождается угнетением психической и соматической деятельности; вследствие этого имеется тенденция к постоянному увеличению доз. Благодаря изобретению более лег-

398 VII. Диагностика и лечение психических расстройств детского и подросткового возраста

коплавких форм кокаина (в виде чистого основания) и высокоэффективному внедрению (пейджеры, сотовые телефоны и «крэк-дома»), этот наркотик получил широкое распростра­нение. Кокаин, особенно в виде новейших форм (например, кокаиновая паста), является сильно концентрированным и опасным веществом.

8. Есть ли у подростков, принимающих психоактивные вещества, другие проблемы?

Большинство подростков, принимающих наркотики, нарушали социальные нормы еще до того, как начали использовать психотропные вещества. Существует лишь три способа, по­зволяющих получить достаточное количество средств на дорогостоящие наркотики, — воров­ство, проституция и распространение наркотиков; все они являются нелегальными. На се­годняшний день непосредственным распространением наркотиков (на передней линии) за­нимаются подростки, так как им грозит меньшее наказание при задержании. Хотя большин­ство из них не становятся наркоманами, США являются лидером среди индустриально раз­витых стран по числу подростков, вовлеченных в распространение нелегальных препаратов.

9. Можно ли выявить факт приема препарата без проведения теста на содержание вещества
в моче или крови?

Недавно было установлено, что содержание кокаина в выделяемой слюне коррелирует с его содержанием в плазме. Это может позволить разработать скрининг-тест с использова­нием метода определения уровня препарата в слюне.

10. Каковы основные принципы долговременного лечения зависимости от психотропных препа­
ратов?

Ни один из методов не имеет значительного преимущества перед другими; таким обра­зом, лечение должно включать множество методов. Основные подходы определяются целя­ми принятия, обучения и, как правило, воздержания. В современных подходах к лечению за­висимости основное внимание уделяется терапии всех членов семьи; при этом часто учиты­вается возможность сексуального насилия в отношении подростка. Стационарные програм­мы включают пошаговый подход, продолжаются 4—6 нед.; в них часто используются видео­записи и фильмы. Пациент должен повысить свою самооценку и осознать свою индивиду­альность, и постепенно вернуться в общество.

Если семья относится к лечению зависимости негативно и/или ничего не желает знать о злоупотреблении психоактивными веществами подростком, то в такой семье весьма веро­ятно существование специфического отношения к наркотикам («об этом не надо говорить», «им (наркоманам) нельзя верить», «им не надо сочувствовать»), ведущего к эмоциональному насилию и склонности к протестному употреблению наркотиков подростками. Недавно на передний план вышли мультисистемные и мультимодальные лечебные программы, направ­ленные на наркозависимого, его семью, сверстников, школьное окружение и другие факто­ры, связанные с зависимостью. Эти программы особенно эффективны для лечения малолет­них правонарушителей, имеющих также проблемы с зависимостью от психоактивных ве­ществ. Все комплексные лечебные программы должны быть направлены на сопутствующие психические нарушения. Отметим, что общества анонимных алкоголиков и анонимных нар­команов оказывают хороший и долгосрочный эффект.

11. Как врач может помочь в предупреждении курения и облегчить процесс прекращения куре­
ния?

С точки зрения статистики, табачная зависимость является, без сомнения, наиболее се­рьезной причиной заболеваемости и смертности. Более 450 тыс. американцев ежегодно уми­рают в результате курения табака, и значительно больше страдает хроническими заболевани­ями. Имеются данные о том, что курение матери во время беременности может вызвать у ре­бенка дополнительный риск развития специфической психопатологии, например расстрой­ство с дефицитом внимания и гиперактивностью. Большинство курильщиков начинают ку­рить в молодом возрасте. Национальные онкологические институты рекомендуют врачам

Глава 60. Злоупотребление психоактивными веществами у подростков 399

при лечении подростков использовать программу пяти шагов. Эти шаги включают предвари­тельные рекомендации, вопросы, советы, помощь, последующее наблюдение по договорен­ности. Более детально эти шаги описаны Американской академией педиатрии. Лечение ни­котиновой зависимости с использованием никотиновой жвачки или кожных пластырей в ка­честве заменителей сигарет имеет некоторый успех. Также эффективны препараты, снижаю­щие тягу к приему никотина, такие как бупропион (велбутрин, зибан).

12. Какие факторы предрасполагают к развитию у подростков зависимости от психоактивных
веществ?

Специалисты в данной области выявили множество факторов, способствующих разви­тию у подростков злоупотребления психоактивными веществами:

Социальное принятие такого поведения Факторы окружающей среды, поддерживаю-Предшествующее девиантное поведение щие зависимость (семейные и социальные Личностные характеристики, способ- влияния, а также средства массовой ин-

ствующие развитию зависимости формации)

Достаточное количество денег Культурные и этнические факторы

Наличие зависимости в семейном анам- Склад отношений в семье

незе, генетическая отягощенность Неблагополучные семьи
Нищета Подражание

Психиатрические коморбидные состоя- Влияние сверстников

ния (например, РДВГ, биполярное рас- Одиночество

стройство, депрессия, тревога, рас- Наркологические характеристики вещества,

стройство поведения) способствующие привыканию

13. Какие стадии злоупотребления психоактивным веществом выделяют?

Национальная комиссия по марихуане и злоупотреблению психоактивными веществами (National Commission on marijuana and drug abuse) выделяет следующие этапы или стадии:

1. Экспериментирование с психоактив- 3. «Ситуационное» применение
ными веществами. препарата.

2. Социальное или развлекательное 4. Интенсивный прием вещества,
применение. 5. Компульсивный прием вещества.

Американская медицинская ассоциация (American Medical Association) выделяет следую­щие виды приема вещества:

1. Экспериментирование с психоактив- 3. Злоупотребление психоактивным
ными веществами. веществом.

2. Прием препарата, первый прием с 4. Зависимость от психоактивного вещества,
развлекательной целью, затем —

регулярный прием. Общие типы и стадии группового злоупотребления кокаином включают следующие этапы:

1. Любопытство. 7. Психопатическое поведение.

2. Начало. 8. Ритуальное поведение.

3. Удовольствие. 9. Толерантность, появляющаяся

4. Групповая идентификация. при зависимости.

5. Групповой престиж. 10. Общее физическое ухудшение.

6. Семейная изоляция. 11. Тяжелые социопатические

личностные характеристики.

Несмотря на разницу между этими уровнями, каждый из них означает профессию от лю­бопытства до неконтролируемого обязательного использования (зависимость).

14. Как данные стадии могут помочь в выявлении подростков из группы риска?

Для эффективного лечения зависимости от психоактивных веществ у подростков многие эксперты рекомендуют различать стадии злоупотребления уже действительного или потен­циально наркозависимого. Многие опросники направлены на выявление подростков, кото-

400 VII. Диагностика и лечение психических расстройств детского и подросткового возраста

рые имеют риск зависимости или находятся уже на ранних стадиях зависимости. Данные во­просы касаются взаимоотношений с родителями и сверстниками, школьной адаптации и применяемых наркотиков.

Многие сильно недооценивают масштабы злоупотребления психоактивными веществами подростков. Этому способствует множество факторов, включая недоверие со стороны врачей, специалистов и членов семей, а также зачастую не слишком частый, эпизодический прием нар­котиков. Помочь выявить злоупотребление могут стандартные вопросы о семье и индивиду­альном отношении к использованию и злоупотреблению психоактивными веществами.

15. Может ли оказаться эффективным лечение на ранних стадиях?

На ранних стадиях (любопытство и экспериментирование с препаратом) ключевыми яв­ляются установки родителей и сверстников. Родители должны ясно показать свое отношение к подростку и свои действия, которые могут предпринять, если узнают о том, что он употреб-

ков, могут оказаться весьма эффективными групповые сессии, определяющие психологиче­скую установку к наркотикам, возможные последствия и альтернативные варианты проведе­ния времени.

16. Насколько успешным оказывается лечение на промежуточных стадиях?

На промежуточных стадиях употребления и злоупотребления психоактивными вещества­ми среди подростков традиционные психиатрические подходы оказались сравнительно ма­лоэффективными. Напротив, работа групп самопомощи и взаимной поддержки показали большую степень эффективности. Вот некоторые из таких групп: Parents, Peers and Pot; Palmer Drug Abuse Program (PDAP); Channel One; Общество анонимных алкоголиков; Обще­ства семей анонимных алкоголиков; Анонимное общество семей; Narcanon Family Groups; Общество анонимных наркоманов. Зачастую к наилучшим результатам приводит традицион­ный психоаналитический подход в сочетании с медикаментозно поддерживаемым воздержа­нием и группами самопомощи и поддержки. Отметим, что лечение сопутствующего психи­ческого заболевания является важным на любой стадии зависимости.

ЛИТЕРАТУРА

1. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry: Practice parameters for the assessment and treatment of chil-

dren and adolescents with substance use disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 36(suppl):140S-156S.

2. Brook JS, Cohen P, Brook DW Longitudinal study of co-occurring psychiatric disorders and substance use. J Am Acad

Child Adolesc Psychiatry 37:322-330, 1998.

3. Epps RP, Manley MW, Glynn TJ: Tobacco use among adolescents: Strategies for prevention. Pediatr Clin North Am

42:389-402, 1995.

4. Galanter M, Gleaton T, Marcus CE, McMillen J: Self-help groups for parents of young drug and alcohol abusers. Am J

Psychiatry 141:889-891, 1984.

5. Henggler SW, Borduin CM: Family Therapy and Beyond: A Multisystemic Approach to Treating the Behavior Prob-

lems of Children and Adolescents. Pacific Grove, CA, Brooks/Cole, 1990.

6.Kaminer Y: Adolescent Substance Abuse: A Comprehensive Guide to Theory and Practice. New York, Plenum, 1994.

7.Kandel DB, Chen K, Warner LA, Kessler RC, Grant B: Prevalence and demographic correlates of symptoms of last

year dependence on alcohol, nicotine, marijuana and cocaine in the US population. Drug Alcohol Depend 44:11-29, 1997.

8. Kandel DB, Johnson JG, Bird HR, et al: Psychiatric disorders associated with substance use among children and ado-

lescents: findings from the Methods for the Epidemiology of Child and Adolescent Mental Disorders (MECA) Study. J Abnorm Child Psychol 25:121-132, 1997.

9. Riggs DD: Depression in substance-dependent delinquents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 34:764—771, 1995.

10. Weissman MM, Warner V, Wickramaratne PJ, Kandel DB: Mental smoking during pregnancy and psy-chopathology

in offspring followed to adulthood. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 38:892-899, 1999.

11. Zoccolillo M, Vitaro F, Tremblay RE: Problem drug and alcohol use in a community sample of adolescents. J Am Acad

Child Adolesc Psychiatry 38:900-907, 1999.

Глава 61. ПРИНЦИПЫ ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Frederick В. Herbert, M.D.

1. Чем вызвана озабоченность врачей, назначающих психотропные препараты детям и подрост­
кам?

Специалисты иногда избегают назначения таких препаратов детям и подросткам, опаса­ясь необычных реакций или самостоятельного изменения доз больными. Однако между взрослыми и детьми, за исключением более слабовыраженной эйфории в ответ на прием психостимуляторов у детей, имеется мало качественных различий в реакции на препараты. У детей препараты выводятся довольно быстро, но для подростков уже вполне подходят до­зы, рекомендуемые взрослым.

2. Что необходимо принимать во внимание в первую очередь практикующему семейному врачу?

Семьи иногда ищут причины возникающих проблем со здоровьем ребенка в каких-то очень маловероятных соматических заболеваниях или травмах, ожидают, что препараты ли­бо не будут действовать совсем, либо подействуют чудотворным образом. Лекарственные препараты могут позволить лечить серьезно больного ребенка в амбулаторных условиях; это значительный положительный эффект, но чудом его назвать нельзя. Лекарственные средства являются лишь частью общего лечебного плана. Родители и врач должны поддерживать ре­бенка и никогда не применять препараты в качестве наказания. Дети и подростки должны помнить, что препараты не избавляют их от необходимости работать над своим психическим здоровьем. Ниже перечислены конкретные принципы лечения расстройства с дефицитом внимания и гиперактивностью, депрессии, психоза, расстройства поведения и тревожных расстройств.

РАССТРОЙСТВО С ДЕФИЦИТОМ ВНИМАНИЯ И ГИПЕРАКТИВНОСТЬЮ

3. Почему расстройству с дефицитом внимания и гиперактивностью (РДВГ) уделяется столько
внимания?

РДВГ представляет собой частое и хорошо изученное расстройство детского возраста. Ключевой признак в виде малого объема внимания с гиперактивностью стал известен при­мерно 100 лет назад, после того как немецкий поэт описал «Неугомонного Фила» в своей по­эме. В последующие годы в научной литературе было опубликовано свыше 10 000 статей на эту тему. Хотя психостимуляторы используются уже более 50 лет, время от времени отдель­ные группы исследователей вновь поднимают вопрос о безопасности их использовании. И все же, с точки зрения научного сообщества, психостимуляторы остаются одними из на­иболее безопасных и эффективных психотропных препаратов для лечения РДВГ. Рост ис­пользования этих препаратов отражает, вероятно, осознание того факта, что у 15% детей, страдающих РДВГ, симптомы сохраняются и в подростковом возрасте. Девочки, страдающие РДВГ, составляют лишь около 25% всех больных. При проведении дифференциального диа­гноза сложнее всего исключить расстройства настроения. Наличие в семейном анамнезе рас­стройств настроения и отсутствие расстройств обучения говорит о том, что мы, скорее всего, имеем дело с биполярным расстройством. 30—50% от числа всех обращений детей к психиа­тру связаны с РДВГ.

4. Остаются ли психостимуляторы основным лекарственным средством лечения РДВГ?

Да. Психостимуляторы остаются лучшим препаратом для лечения РДВГ. Недостатки в ви­де слишком короткой продолжительности действия метилфенидата (риталин) и низких доз в таблетках декседрина привели к разработке смеси этих веществ в одном амфетаминовом препарате, выпущенном на рынок под названием «аддерол». Аддерол оказался эффективнее

402 VII. Диагностика и лечение психических расстройств детского и подросткового возраста

метилфенидата в середине и конце дня по некоторым его способностям влиять на поведен­ческие характеристики. Побочные эффекты были однотипными с другими психостимулято­рами: анорексия, бессонница, боль в желудке, головная боль, раздражительность и потеря веса. Обычная доза аддерола — 0,75 мг/кг или 75% от дозы метилфенидата.

Кроме того, по крайней мере в одном исследовании было выявлено, что бупропион, из­вестный на рынке фармпрепаратов как антидепрессант, был равен по эффективности метил-фенидату, при назначении его в дозе 3 мг/кг. Два препарата выпускаются в больших дозах: ад-дерол (10, 20, 30 мг; таблетки, покрытые оболочкой) и велбутрин (75, 100, 100 SR, 150 SR) -и позволяют назначать их подросткам старшего возраста и взрослым, но они могут вызвать сложности с дозированием у детей. Следует принимать во внимание также и риск развития судорожных припадков при назначении бупропиона (особенно при наличии в анамнезе травмы головы или судорожного расстройства).

5. Что врач может рассказать родителям о РДВГ?

Врач должен собрать тщательный анамнез и попросить родителей и учителей заполнить опросники, так как лишь у 20% детей симптомы РДВГ удается выявить при обследовании в кабинете. Отягощающими факторами в анамнезе, связанными с беременностью матери, являются: воздействие тяжелых металлов, хронический прием психоактивных веществ или курение более 4 сигарет в сутки. После постановки диагноза и до назначения терапии полез­но дать разъяснения родителям. Можно сравнить мозг с машиной и рассказать о том, что ле­карства выполняют роль смазки для этой системы и позволяют ей функционировать более ровно; они не лечат заболевание. Врач и родители могут рассказать ребенку о том, что эти препараты похожи на бейсбольную перчатку, которую надо носить, не снимая, всю игру; ес­ли ребенок принимает препарат, который помогает ему, то принимать его надо все время, так как игра продолжается.

6. Какова роль клонидина в лечении расстройств поведения у детей и подростков?

Клонидин эффективен для лечения пациентов, страдающих РДВГ и расстройствами в ви­де оппозиции, которые не реагируют на консервативное лечение с применением психости­муляторов и поведенческой терапии. Клонидин — препарат центрального действия. Он по­давляет высвобождение норадреналина и оказывает успокаивающий эффект, используя цен­тральные механизмы; его эффекты на внимание являются непрямыми. Гипотензивный эф­фект клонидина не является клинически значимым у детей и подростков, несмотря на сни­жение АД на 10%. Клонидин уменьшает возбуждение и раздражительность и повышает толе­рантность к фрустрации. Родители замечают, что дети лучше выполняют домашнюю работу, а учителя отмечают снижение агрессивности ребенка в классе.

Клонидин быстро всасывается, пик концентрации достигается через 60—90 мин. Нахо­дясь в неактивном состоянии (например, сидя в школьном автобусе), пациент может заснуть в течение 30 мин после приема клонидина. Находясь в активном состоянии, пациент бодр и не замечает седативного действия. Клинические эффекты препарата сохраняются в течение лишь 3—4 ч, что обусловлено быстрым метаболизмом препарата и в печени, и в почках. Доза варьирует в диапазоне 4—6 мкг/кг/сут. Обычно лечение начинают с назначения половины таблетки 0,1 мг на ночь (доза не меняется в течение 3 дней). Другую половину таблетки на­значают в обеденное или утреннее время, при этом дозу повышают постепенно, доводя до 2—4 таблеток 2—3 раза в день.

Клонидин используется при проведении теста на высвобождение гормона роста, но его действительное действие на рост не доказано. Между тем препарат повышает аппетит, и этот дополнительный эффект может использоваться для снижения потери веса при его использо­вании в комбинации с метилфенидата гидрохлоридом (риталин). Клонидин также снижает общий уровень энергичности и выносливости, а также снижает АД, поэтому необходимо осуществлять мониторинг этих параметров.

Клонидин доступен в форме кожного пластыря (Катапрес TTS) в дозах 1, 2 и 3 мг; плас­тырь действует в течение 5 дней. Молодые пациенты легче адаптируются, пластырь размеща-

тота и пр

8. \

Гх

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: