М. Классификация шейной диссекции

1. Радикальная шейная диссекция

2. Модифицированная радикальная шейная диссекция: внутренняя яремная вена и грудино-ключично-сосцевидная мышца щадятся.

3. Селективная шейная диссекция (SND), определяется хирургом, с указанием уровней и подуровней (см. рис. 3),^36,37 таких как:

а) надлопаточно-подъязычная шейная диссекция

b) заднебоковая шейная диссекция

c) латеральная шейная диссекция

d) шейная диссекция центрального отдела

4. Суперселективная шейная диссекция, определяемая хирургом

5. Расширенная радикальная шейная диссекция, определяемая хирургом

N. Лимфоузлы

Метастазы рака щитовидной железы в регионарные лимфоузлы является обычным явлением, но имеет меньшее прогностическое значение у пациентов с высокодифференцированными папиллярными опухолями, чем у пациентов с медуллярными карциномами. Метастазы в лимфоузлы являются неблагоприятным прогностическим фактором у пациентов с дифференцированными карциномами только в старшей возрастной группе.¹ По сравнению с макрометастазами, микрометастазы рака щитовидной железы фолликулярно-клеточного происхождения (опухолевые депозиты размером менее 2 мм), имеют еще более меньшее клиническое значение. На основании нескольких исследований, выполненных к настоящему времени, микрометастазы, по-видимому, не связаны с повышенным риском местного рецидива (как у пациентов с отсутствием метастазов в лимфоузлах) и, вероятно, не гарантируют более агрессивного поведения.³⁸ То же самое относится и к изолированным опухолевым клеткам, и к псаммомным тельцам в лимфоузлах. Четкого определения псаммомных телец не существует. Хотя они не развиваются, у них имеется способность к распространению по лимфатической системе. Поэтому их наличие должно быть отмечено в отдельной графе. Целесообразно классифицировать опухоль как NX при отсутствии четких критериев диагностики в соответствии с рекомендациями AJCC. С другой стороны, чем больше размер метастаза, тем выше риск местного рецидива, поэтому American Thyroid Association рекомендует указывать размер наибольшего метататического очага.⁴⁰

Первыми при метастазировании поражаются следующие лимфоузлы: окологортанные, паратрахеальные, предгортанные (Дельфийский) лимфоузлы, прилежащие к щитовидной железе, обычно описываемые как VI уровень.¹ Метастазы во вторую очередь обнаруживается в средне- и нижнеяремных лимфоузлах, надключичных лимфоузлах, и (менее часто) верхние внутренние яремные и позвоночные добавочные лимфоузлы.¹ Метастазы в подчелюстные и в подподбородочные лимфоузлы очень редки. Метастазы в верхние медиастинальные лимфоузлы (уровень VII) распространяются чаще всего как спереди, так и сзади. Метастазы в заглоточные лимфоузлы могут быть обнаружены, обычно при наличии распространенных латеральных шейных метастазов.¹ Билатеральное распространение в лимфоузлы часто встречается. N-стадирование описывается следующим образом: N1a – метастазы на уровне VI, N1b – метастазы в латеральных шейных лимфоузлах и/или в верхних медиастинальных лимфоузлах. Широко применяемые хирургические техники для раздельной диссекции часто приводят к тому, что удаляемый центральный отдел иеет различные размеры. Этот отдел удаляется единым блоком с щитовидной железой, таким образом «перитироидальные» лимфоузлы подсчитываются относительно N-статуса пациента (в дополнение к другим отделам, ранее отмеченным как центральный отдел или уровень VI).⁴¹ Метастазы в лимфоузлы должны быть описаны в соответствии с тем, какой уровень поражен. По сравнению с метастазами плоскоклеточного рака головы и шеи, риск местного рецидива и отдаленных метастазов при раке щитовидной железы с распространением опухоли за пределы лимфоузлов не так однозначен, хотя существует несколько наблюдений, доказывающих обратное, в том числе и смертельные случаи.^40,42,43 Поэтому патологу рекомендуется указывать наличие/отсутствие распространения опухоли за пределы лимфоузлов. Метастазы в лимфоузлах при медуллярном раке имеют более неблагоприятный прогноз, хотя они имеют схожий характер распространения.

Для патологического описания лимфоузлы группируют по уровням, показанным на рис. 4.⁴⁴

Рис. 4. 6 подуровней шеи для описания лимфоузлов в пределах I, II и V уровней. Уровень IA – подбородочная группа; уровень IB – поднижнечелюстная группа; уровень IIA – группа верхних яремных лимфоузлов вдоль сонного влагалища, включая поддвубрюшную группу лимфоузлов; уровень IIB – верхние яремные лимфоузлы в подмышечной ямке; уровень VA – лимфоузлы добавочного нерва; уровень VB – надключичные и поперечные шейные лимфоузлы.

Из Flint PW, et al, eds. Cummings Otolaryngology: Head and Neck Surgery. 5th ed. Philadelphia, PA; Saunders: 2010. Представлено с разрешения © Elsevier.

Для более точного определения каждой из групп лимфоузлов, патологи должны быть внимательны к терминологии каждой из групп лимфоузлов и к анатомическим взаимоотношениям между лимфоузлами и анатомией окружающих органов. Какую из групп лимфоузлов хирурги предоставляют на гистопатологическое исследование, зависит от типа шейной диссекции, которую они проводят. Поэтому хирурги должны предоставить информацию о типе шейной диссекции, которую они выполняют и о особенностях местной анатомии биоптата, направляемого патологам на исследование, либо иначе ориентировать данный биоптат.^36,37

Если невозможно определить уровни лимфоузлов (например, когда не указаны анатомические границы биоптата), тогда лимфоузлы могут быть исследованы следующим образом: уровень II: верхняя треть внутренней яремной (IJ) вены или биоптата шеи; уровень III: средняя треть IJ вены или биоптата шеи; уровень IV: нижняя треть IJ вены или биоптата шеи, все спереди к грудиноключичнососцевидной мышце.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: