Приведите пример когнитивного искажения.

Депрессивная пациентка сообщает своему когнитивному терапевту о том, что она испы­тывала грусть во время выходных. При воссоздании событий этого периода она отмечает, что

грусть появилась в субботу утром после телефонного звонка старой подруги. Врач попросил пациентку вспомнить тот разговор и момент, в который она впервые почувствовала грусть. Пациентка вспомнила, что ее подруга Сара обсуждала свои планы получения вакансии, но не пригласила пациентку пойти вместе с ней. Первая «автоматическая» мысль пациентки была: «Она не хочет идти со мной, потому что я неинтересная». Следующая мысль: «Никто не хо­чет быть со мной. У меня нет друзей». Затем она подумала: «Я останусь одна до конца своей жизни». Действительно мрачные мысли!

Несовершенство когнитивных процессов у пациентки началось с ее первой реакции на новости относительно вакансии Сары. Когда врач попросил пациентку рассмотреть данные в пользу предположения о том, что Сара не желает находиться в ее компании, она была вы­нуждена признать, что таких данных нет; на самом же деле, звонок Сары указывает на то, что ей нравится общество пациентки. Даже, несмотря на присутствие искажения автоматическо­го мышления, пациентка испытывала больший оптимизм в отношении будущего и сказала, что она могла бы спросить Сару о возможности совместных планов.

3. Что такое когнитивная триада?

Термин «когнитивная триада» относится к негативным предубеждениям, характеризую­щим депрессивных пациентов. У данных пациентов отмечается тенденция к: 1) видению се­бя в негативном свете и принятию на себя чрезмерной ответственности за неудачи или нега­тивные переживания; 2) видение мира в негативном свете, а также представление, что в ми-

Глава 41. Когнитивно-поведенческая терапия 261

ре существуют непреодолимые препятствия; 3) негативное видение будущего, как состояще­го лишь из большего количества неудач и непреодолимых препятствий.

4. Что представляют собой основные ошибки когнитивных процессов, которые могут приводить
к негативным предубеждениям?

Когнитивные ошибки в большинстве случаев включают: 1) прогнозирование будущего или действий окружающих без достаточных данных; 2) селективная фокусировка на инфор­мации, содержащей ожидания пациента и игнорирование информации, противоречащей ожиданиям; 3) принятие на себя чрезмерной ответственности за негативные события без уче­та влияния окружающих или ситуации; 4) поиск ситуаций по типу «все или ничего» и неспо­собность признать частичный успех или прогресс.

Ошибки когнитивного процесса (переработки)

Эмоциональная аргументация. Заключение или вывод, основанные на эмоциональном состоянии; на­пример, «Я ощущаю себя таким, следовательно, я такой и есть».

Чрезмерное обобщение. Данные извлекаются из одного или малого числа событий; при этом выводится произвольное заключение с далеко идущим значением.

Катастрофическое мышление. Крайний пример чрезмерного обобщения, при котором влияние оче­видно негативного события или переживания расширяется до крайних размеров; например, «Если у меня разовьется паническая атака, я потеряю всякий контроль и сойду с ума (или умру)».

Мышление по типу «все-или-ничего» (черное-или-белое, абсолютистское). Ненужное разделение сложных или долгосрочных результатов на полярные крайности; например, «Либо я достигну успеха, либо по­терплю полный провал».

«Следует и должен». Императивные заявления в отношении себя, которые диктуют жесткие стандарты или отражают нереальную степень предполагаемого контроля над внешними событиями.

Негативные предсказания. Использование пессимизма или прежнего неудачного опыта для преждевре­менного или несоответствующего предсказания неудачи в новой ситуации; также известны как «приго­вор фортуны».

Прочтение мыслей. Негативно окрашенные предположения относительно мыслей, намерений или мотивов другого человека.

Навешивание ярлыков. Нежелательная характеристика индивида или события ведет к навешиванию на них ярлыка; например, «Поскольку мне не удалось быть отобранным в балет, я — неудачник».

Лерсонализация. Интерпретация события, ситуации или поведения как характерного или личностно по­казательного негативного аспекта Я.

Селективный негативный фокус (селективная абстракция). Фокусирование скорее на нежелательных или негативных событиях, воспоминаниях или значениях, чем на нейтральной или позитивной инфор­мации (при воспоминании или идентификации окружающих). Позитивная же информация может иг­норироваться или отвергаться как неуместная, атипичная или банальная.

Когнитивное избегание. Неприятные мысли, чувства или события неверно воспринимаются как крайне выраженные и/или непреодолимые и активно подавляются или избегаются.

Соматический фокус*. Предрасположенность интерпретировать внутренние стимулы (например, часто­ту сердечных сокращений, сердцебиение, поверхностное дыхание, головокружение или дрожь) как ха­рактерные признаки надвигающихся катастрофических событий (приступ стенокардии, удушье, кол­лапс).

(Адапт. из: Thase ME, Beck AT: Overview of cognition therapy. In Wright JG, Thase ME, Beck AT, Ludgate JW (eds): Cognitive Therapy with Inpatients. New York, Guilford, 1993, pp 3—34.)

5. Каким образом пациент учится исправлять ошибки когнитивных процессов?

Посредством работы с врачом, который задает логические вопросы. Врач может исполь­зовать сократический метод и побуждать пациента к поиску ошибок в рациональном мыш­лении, задавая вопросы следующего типа: «Каковы доказательства того, что это правда? Ка­ковы доказательства того, что это неправда? Можно ли взглянуть на это по-иному?» После выработки альтернативных объяснений врач может сотрудничать с пациентом в плане про-

Вероятно, имеется в виду ошибочное фокусирование на мнимых нарушениях. — Примеч. ред.

262 VI. Лечебные подходы в психиатрии

ведения мини-эксперимента, при котором пациент собирает информацию, подтверждаю­щую, опровергающую или изменяющую предположение.

6. Каким образом исправление когнитивных ошибок приводит к изменениям настроения?

Хотя точные механизмы, принимающие участие в клиническом изменении, неизвестны, предполагается, что тенденция «фильтровать» поступающую информацию сквозь негатив­ные линзы приводит к систематическому исключению позитивной информации, необходи­мой для поддержания сбалансированного видения будущего. Процесс изменения включает вы­полнение домашних заданий. Это является ключевым шагом, так как при этом от пациента требуется совершение конкретного действия по подборке информации (т.е. заполнения фор­мы мониторинга каждодневной деятельности). Пациенты с большей вероятностью будут вы­полнять эти задания, когда они понимают смысл лечения, а также если лечение оказалось эффективным на начальных сессиях терапии (см. вопрос 2). Подобный бихевиоральный компонент повышает уровень активности пациента и чувство самоэффективности. Как толь­ко пациент становится более активным и начинает чувствовать, что ему предоставлены боль­шие возможности, возрастает и возможность получения положительной обратной связи от окружающих. По мере опровержения негативных предубеждений (на основании собственно­го опыта или получения доказательств), настроение улучшается и пациент начинает рассма­тривать большее количество возможностей.

7. В чем роль когнитивно-бихевиорального терапевта отличается от роли психодинамически-
ориентированных терапевтов?

Когнитивно-бихевиоральный терапевт занимает в лечебных взаимоотношениях актив­ную, проблемно-ориентированную и директивную позицию. В начале взаимоотношений врач выполняет прямую обучающую роль и применяет к пациенту основные принципы ко­гнитивной терапии. На более поздних стадиях лечения врач играет роль тренера, так как па­циент принимает на себя больше ответственности. Сессии структурированы: врач и пациент 1) совместно устанавливают повестку дня, 2) кратко просматривают предшествующие сес­сии, 3) проверяют домашнюю работу, сделанную пациентом со времени предшествующей сессии, 4) работают с дополнительными темами, вызванными выполнением домашней рабо­ты или событиями прошедшей недели, 5) формулируют домашнее задание на будущую неде­лю, и 6) завершают сессию, суммируя ключевые моменты. По ходу всей сессии врач активно суммирует и выделяет различные аспекты по мере их появления и селективно отбирает проб­лемы для дальнейшей проработки.

Структура типичной сессии когнитивно-бихевиоральной терапии

1. Проверка настроения:

• Определение балла тяжести симптома (например, по опроснику депрессии Бека)

2. Установление повестки дня

3. Еженедельные вопросы:

• Обзор событий, произошедших со времени прошлой сессии

• Ответная реакция пациента на предшествующую сессию и обзор ключевых моментов

• Просмотр домашней работы

4. Основная сегодняшняя тема

5. Формулировка домашней работы на следующую неделю

6. Суммирование ключевых моментов сегодняшней сессии

7. Обратная связь или ответные реакции на сегодняшнюю сессию

8. Сколько сессий обычно проводится?

Протоколы КБТ при депрессии и тревожных расстройствах обычно коротки (как прави­ло, 12—20 сессий). Ожидается, что пациент постепенно овладевает навыками данного метода так, чтобы и после прекращения терапии он мог продолжать контролировать автоматические мысли и независимо тестировать предположения. Пациентам, имеющим множественные ди-

Глава 41. Когнитивно-поведенческая терапия 263

агнозы или коморбидные расстройства личности, может потребоваться большее количество сессий, направленных на симптомы-мишени.

9. Насколько подробно при КБТ изучаются переживания раннего периода развития?

Как правило, когнитивно-бихевиоральные терапевты ориентированы на настоящее и побуждают пациентов к изучению того, каким образом имеющиеся мысли влияют на кон­кретное поведение. При исследовании автоматических мыслей могут обнаружиться по­вторяющиеся темы. Подобные темы затем могут исследоваться более детально, с целью понимания основных убеждений или «схем» в отношении себя или окружающего мира, которые могут направлять мысли. Хотя основные убеждения развиваются, вероятно, вследствие ранних переживаний, необязательно тратить основное время на их исследова­ние. Правильнее попросить пациента вне сессии написать краткую автобиографию, из ко­торой врач с большей вероятностью сможет выявить связи между схемами и ранними пе­реживаниями на следующей сессии. Врач может помочь пациенту проследить, каким об­разом основные убеждения могут развиваться из болезненных переживаний раннего воз­раста, и увидеть, каким образом их можно понять в этом аспекте. Однако акцент первона­чально ставится на исследовании способов, посредством которых старые убеждения могут нарушать мышление и поведение в настоящем, и на разработке плана действий, направ­ленного на изменение.

10. Существуют ли научные данные, подтверждающие эффективность КБТ?

Да. Растущее число исследований демонстрирует, что КБТ эффективна у пациентов, страдающих депрессией или тревожными расстройствами. Исследования также показывают, что среди пациентов, страдающих легкой или умеренной депрессией, КБТ столь же эффек­тивна, как и антидепрессанты; у пациентов с тяжелой депрессией данные неоднозначны. При обоих расстройствах не существует четких доказательств, что комбинация КБТ и фарма­котерапии превосходит действие каждого из методов в отдельности или что данная комбина­ция менее эффективна, чем изолированное применение этих методов.

Исследования, в которых сравнивали КБТ и психодинамические методы, неубедитель­ны, частично вследствие различной продолжительности данных типов лечения и трудностей, связанных с разработкой стандартизированных протоколов лечения.

11. Как можно сравнить частоту рецидивов при КБТ и фармакотерапии?

В ходе продолжительных исследований было обнаружено, что 70—80% депрессивных па­циентов, проходивших курс изолированного лечения КБТ, продолжают чувствовать себя хо­рошо на протяжении двух последующих лет. Эти цифры значительно выше таковых, отмеча­емых у пациентов, прекративших прием антидепрессантов после сравнимого начального ле­чения, и равны цифрам, отмечаемым среди пациентов, продолжающих прием антидепрес­сантов.

12. При каких расстройствах эффективна КБТ?

В ходе последнего десятилетия возросло число попыток применения КБТ у пациентов, страдающих различными заболеваниями. КБТ продемонстрировала свою эффективность при паническом расстройстве, генерализованном тревожном расстройстве, социальной фо­бии и нервной булимии. Предварительные исследования показали определенную перспек­тивность применения КБТ при посттравматическом стрессовом расстройстве, обсессивно-компульсивном расстройстве и дистимии. Существуют рекомендации по применению КБТ при расстройствах личности, но эффективность не была установлена среди всех диагности­ческих групп. Подобное применение может требовать более длительного лечения. Кроме то­го, этим можно объяснить, почему у некоторых пациентов, испытывающих депрессию и тре­вогу и страдающих коморбидным расстройством личности, не развивается полный ответ на кратковременную попытку КБТ. Эффективнее всего КБТ, вероятно, при расстройствах лич­ности кластера С.

264 VI. Лечебные подходы в психиатрии

13. Существуют ли пациенты, у которых КБТ оказывается неэффективной?

Исследования, позволяющие прогнозировать исход на основании характеристик пациен­та, находятся в стадии завершения. Надежным предиктором позитивного результата служит выполнение пациентом домашнего задания в промежутках между сессиями. Предварительные исследования указывают, что у пациентов, страдающих пограничным расстройством лично­сти или испытывающих выраженные трудности в достижении рабочего альянса с терапевтом, выше вероятность недостаточного ответа на кратковременную попытку когнитивной тера­пии. Однако у данных пациентов высока вероятность недостаточной эффективности и дру­гих форм краткосрочной терапии. Раньше пациенты с биполярной депрессией или психоти­ческими чертами исключались из исследований. Считалось, что изолированное применение КБТ у них менее эффективно. Недавно КБТ была успешно применена для предотвращения рецидива биполярного расстройства; кроме того, КБТ уменьшает бредовую убежденность у пациентов с бредовыми чертами.

ЛИТЕРАТУРА

1.Beck AT: Depression, Causes and Treatment. Philadelphia, University of Pennsylvania Press, 1967.

2.Beck AT, Emery G: Anxiety Disorders and Phobias: A Cognitive Perspective. New York, Basic Books, 1985.

3.Beck AT, Rush AJ, Shaw BF, Emery G: Cognitive Therapy of Depression. New York, Guilford Press, 1979.

4.Beck JS; Cognitive Therapy: Basics and Beyond. New York, Guilford Press, 1995.

5.Beutler LE, Engle D, Mohr D, et al: Predictors of differential response to cognitive, experiential and self-directed psy-

chotherapeutic procedures. J Consult Clin Psychol 59:333-340, 1991.

6.Dobson K: A meta-analisys of the efficacy of cognitive therapy for depression. J ConsultClin Psychol 57:414-419, 1989.

7.Elkins I, Shea T, Watkins J, et al: National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research

Program. Arch Gen Psychiatry 46:971-982, 1989.

8. Evans M, Hollon SD, DeRubeis RJ, et al: Differential relapse followingcognitive therapy and pharmacotherapy for

depression. Arch Gen Psychiatry 49:774-781, 1992.

9. Fennell MJ: Depression. In Hawton K, Salkovskis PM, Kirk J, Clark DM (eds): Cognitive Behavior Therapy for

Psychiatric Problems. A Practical Guide. New York, Oxford University Press, 1989, pp 169—234.

10. Hollon SD, Beck AT: Cognitive and cognitive-behavioral therapies. In Bergin AE, Garfield SL (eds): Handbook of

Psychotherapy and Behavioral Change, 4th ed. New York, John Wiley & Sons, 1994, pp 428-466.

11. Hollon SD, DeRubeis RJ, Evans MD, et al: Cognitive therapy and pharmacotherapy for depression: Singly and in

combination. Arch Gen Psychiatry 49:774-781, 1992.

12. Hollon SD, Shelton RC, Loosen PT: Cognitive therapy and pharmacotherapy for depression. J Consult Clin Psychol

59:88-99, 1991.

13. Thase ME, Beck AT: Overview of cognitive therapy. In Wright JG, Thase ME, Beck AT, Ludgate JW (eds): Cognitive

Therapy with Inpatients. New York, Guilford, 1993, pp 3—34.

Глава 42. БИХЕВИОРАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Garry Welch, Ph.D., and Jacqueline A. Samson, Ph.D.

1. Что такое бихевиоральная терапия?

Бихевиоральная терапия представляет собой научно обоснованный подход к пониманию и лечению человеческих проблем. Она возникла в результате лабораторных экспериментов на животных, проводившихся в начале XX в.; с тех пор было проведено большое количество клинических исследований и опытов. Целями бихевиоральной терапии являются:

• Улучшение каждодневного • Улучшение взаимоотношений
функционирования • Максимальное увеличение

• Уменьшение эмоционального дистресса человеческого потенциала
Бихевиоральная терапия впервые получила широкое применение в 1960-х годах и ныне

применяется для решения широкого ряда человеческих проблем. Первоначально акцент ста­вился на очевидных, внешних формах поведения и применении принципов классического и оперантного обусловливания. Однако с 1980-х гг. терапия была расширена до включения когнитивных аспектов; при этом особое значение придается роли внутренних психических процессов и эмоциональных состояний. Кроме того, был разработан новый взгляд на расши-

Глава 42. Бихевиоральная терапия 265

ренный социальный контекст поведения. В настоящее время фокус бихевиоральной терапии сосредоточен не только на том, что мы делаем, но также и на том, что мы думаем и чувству­ем; все эти элементы влияют на фундаментальные принципы обучения.

2. У каких пациентов бихевиоральная терапия наиболее эффективна?

Бихевиоральная терапия особенно эффективна при лечении конкретных проблем со здо­ровьем, требующих поведенческих изменений (например, прекращение курения, потеря ве­са, стресс и болевые синдромы). Кроме того, лечебные протоколы тревожных расстройств и фобий (таких, как обсессивно-компульсивное расстройство — ОКР, агорафобия и паниче­ское расстройство) демонстрируют, что эффективность бихевиоральной терапии при подоб­ных расстройствах превосходит изолированную медикаментозную терапию или эквивалент­на таковой. Поведенческая терапия и системы накопления поощрений (см. вопрос 15) ус­пешно применяются у пациентов с нарушениями психического развития, а также у индиви­дов, страдающих тяжелыми психотическими расстройствами. Бихевиоральная терапия явля­ется средством выбора для тяжело больных пациентов, которые не могут участвовать в ин-сайт-ориентированной или когнитивной терапии.

3. Чем отличаются оперантное и классическое обусловливание?¹"

Бихевиоральная терапия базируется на принципах, извлеченных из классического (пав­ловского) и оперантного (инструментального) обусловливания. Оба вида обусловливания иг­рают важную роль в каждодневной жизни, так как они позволяют осуществлять быстрый по­веденческий ответ и адаптацию к внутренним изменениям и внешним событиям. Научение может осуществляться наличном опыте или на опыте окружающих (т.е. посредством косвен­ного научения и моделирования). Классические условные рефлексы предназначены в основ­ном для поддержания внутренних физических процессов, и условные ответы, возникающие при данном обусловливании, являются стереотипными. Оперантные действия, с другой сто­роны, представляют собой типичные средства управления внешним окружением. Они заклю­чаются в непрерывной разработке различных новых форм поведения (посредством скелет­ной мускулатуры, находящейся под контролем сознания).

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: