Опишите дифференциальный диагноз антисоциального расстройства личности.

Антисоциальное расстройство личности следует дифференцировать с антисоциальным поведением. Антисоциальное поведение может периодически наблюдаться у многих людей, не страдающих психическими заболеваниями; кроме того, оно может являться симптомом другого расстройства. Для того чтобы дифференцировать антисоциальное поведение и анти­социальное расстройство личности, необходимо установить, соответствует ли пациент кри­териям расстройства личности. У пациентов должны отмечаться глубокие, стойкие и ригид­ные антисоциальные паттерны восприятия, отношения к себе и окружающим и мыслей о са­мих себе, окружающих и своем окружении.

Хотя неудивительно, что среди заключенных непропорционально велика доля лиц, стра­дающих антисоциальным расстройством личности, для постановки диагноза недостаточно наличия криминального поведения (начавшегося в возрасте 15 лет или старше). В исследова­ниях популяции заключенных распространенность антисоциального расстройства личности составляла от 40 до 75%. Среди заключенных без антисоциального расстройства личности могут быть «профессиональные преступники», лица, вовлеченные в организованную пре­ступность, и лица, совершившие однократное правонарушение. Многие из них явно наруша­ют права окружающих и могут не испытывать раскаяния за свои действия.

Однако при отсутствии агрессивности и импульсивности они, вероятно, не отвечают кри­териям антисоциального расстройства личности. Криминальное или антисоциальное пове­дение часто сопутствует расстройствам, связанным со злоупотреблением психоактивными веществами. Корреляция между диагнозами антисоциального расстройства личности и зло­употреблением (или зависимостью) алкоголем или другими психоактивными веществами, является статистически значимой. Наличие одного из трех диагнозов повышает вероятность наличия других. Несмотря на данную связь, диагноз антисоциального расстройства личнос­ти не следует ставить лишь в ситуациях, когда криминальное и прочие формы антисоциаль­ного поведения отмечаются лишь в контексте привыкания.

Глава 39. Антисоциальное расстройство личности 249

Специфические симптомы антисоциального расстройства личности связаны со мно­гими психическими расстройствами. У пациентов, страдающих шизофренией, манией, сексуальными перверсиями, задержкой умственного развития, органическими мозговы­ми синдромами или другими расстройствами личности (включая нарциссическое рас­стройство личности), могут отмечаться некоторые, но не все черты антисоциального рас­стройства личности. Например, у пациентов с шизофренией, задержкой психического развития и органическими мозговыми синдромами высока вероятность наличия наруше­ний профессиональных и родительских обязанностей. Все эти расстройства иногда свя­заны с импульсивными актами, включая повторяющиеся незаконные действия. Иногда подобные импульсивные акты могут быть связаны с отсутствием сострадания. Например, сексуальные правонарушители могут не испытывать сострадания по отношению к своим сексуальным жертвам вследствие ложного убеждения в том, что их поведение не прино­сит вреда или что жертва сама хотела этого. Временами только отсутствие симптомов рас­стройства поведения подтверждает, что пациент не страдает антисоциальным расстрой­ством личности.

6. В чем причина антисоциального расстройства личности?

Антисоциальное расстройство личности, вероятно, является результатом взаимодействия многих факторов, включая индивидуальную предрасположенность, определенные особен­ности развития и обучения, и экзогенные стрессоры. Индивидуальная предрасположенность связана с генетическими факторами. В близнецовых исследованиях продемонстрировано,

что в криминальном поведении велика роль наследственности. При исследованиях ЭЭГ у со-

циопатов обнаружена высокая частота отклонений. Существуют исследования, подтвержда­ющие, что пациенты, у которых развилась антисоциальная личность, родились с «необуздан­ным темпераментом», отсутствием нормальной боязни и конституционально обусловленной неспособностью учиться на негативном опыте. Другой биологический фактор психопатии заключается в возможной коморбидности с расстройством дефицита внимания с гиперак­тивностью. Примерно у 1/3 детей, страдающих расстройством дефицита внимания с гипер­активностью, в зрелом возрасте отмечается криминальное поведение.

G.R.Patterson и соавт. предложили эволюционную теорию антисоциального поведения, основанную на эмпирических фактах. Данная теория позволила разработать эффективные способы вмешательства и первичной профилактики. G.R.Patterson предложил следующую схему научения. Вначале (первый этап) пациенты обучают своих детей антисоциальному по­ведению посредством несоответствующего и непоследовательного исполнения родительских обязанностей. Несоответствующее исполнение родительских обязанностей может отмечать­ся в ситуациях, когда родители положительно подкрепляют антисоциальные действия ребен­ка. Например, родители могут смеяться или хвалить ребенка, когда он бьет другого ребенка. Непоследовательное воспитание можно наблюдать, когда родители негативно подкрепляют действия ребенка. Например, мать просит сына убрать в своей комнате. Как и большинство детей, он не исполняет этого немедленно, так что мать просит его снова. У ребенка возника­ет вспышка раздражения. Мать также испытывает раздражение и прекращает просить сына убрать в комнате. Таким образом, ребенок получает негативное подкрепление своего раздра­жения; другими словами, когда он проявляет раздражение, мать перестает просить его про­являть ответственность. Мать также выучивается, что когда она не просит сына быть ответ­ственным, он не впадает в гнев. Ребенок научается использовать отвратительное поведение для избежания ответственности.

Второй этап в развитии антисоциального поведения наступает, когда ребенок начинает посещать школу. Отвратительное поведение ребенка приводит к предсказуемому социально­му результату: он становится отверженным. Он не подчиняется инструкциям, не способен выполнить задание на время и не взаимодействует с окружающими. У ребенка наблюдается недостаток навыков, способствующих академической успеваемости и, таким образом, он не может научиться читать или считать. Такие неудачи приводят к ужасным последствиям в от­ношении профессионального или социального будущего.

250 V. Расстройства личности

Третий этап неумолимых последствий наступает, когда ребенок, будучи отвергнутым, на­чинает тяготеть к девиантным группам сверстников. Эти сверстники, вероятно, обеспечива­ют положительное подкрепление антисоциальных поступков и наказывают за просоциаль-ные действия.

В ходе эпидемиологических исследований были выявлены четкие экзогенные и социаль­ные факторы, коррелирующие с антисоциальным расстройством личности. Социальные структуры влияют на распространенность расстройств личности посредством повышения или снижения порога, с которого начинается влияние на развитие других факторов риска (6). Хотя в США не существует расовых различий распространенности антисоциального расстройства личности, важные кросс-культуральные различия его распространенности все же отмечаются. В восточно-азиатских культурах, в которых уровень коморбидного алкоголизма низок, антисо­циальное расстройство личности встречается неожиданно редко (0,03—0,14% против 2—4% в США). Это различие объясняется сильными семейными структурами в азиатских стра­нах. Важность социальных факторов затем была подтверждена тем фактом, что распространен­ность антисоциального расстройства личности резко возросла в Северной Америке. В исследо­ваниях ЕСА и NCS обнаружено, что распространенность антисоциального расстройства лич­ности среди молодежи старше 15 лет практически удвоилась. Такой быстрый рост за столь ко­роткий период может быть связан с изменениями окружающей социальной среды.

7. Каков прогноз у пациентов, страдающих антисоциальным расстройством личности?

Нарушения являются правилом, хотя их выраженность может варьировать от мягких до тяжелых. Нередко профессионалы и неспециалисты считают различных выдающихся лично­стей, например, политиков, «социопатами». Социопатические качества, такие как пренебре­жение к правде или отсутствие раскаяния, вероятно, отмечаются у многих людей, стремя­щихся занять позиции, позволяющие получить широкое признание и власть. Однако успех в экономике или политике недостижим, если индивид действительно соответствует критери­ям антисоциального расстройства личности. Такие характеристики антисоциального рас­стройства личности, как раннее начало, сопутствующие нарушения в учебных (образователь­ных) достижениях, импульсивность и агрессия, как правило, препятствуют успеху.

Нарушения, вызываемые данным расстройством, часто являются тяжелыми. Подобные индивиды, как правило, не могут стать независимыми, проводят многие годы чаще в испра­вительных, чем в медицинских учреждениях. Хотя оценки и варьируют, эти пациенты значи­тельно более склонны к преждевременной смерти вследствие суицида, гомицида или ослож­нений от злоупотребления наркотиками или алкоголем.

Хотя у пациентов, соответствующих критериям антисоциального расстройства личности, высок риск ранней смерти, для пациентов, достигших среднего возраста, прогноз весьма об­надеживающий. Спонтанное улучшение с возрастом кажется, скорее правилом, чем исключе­нием. В исследовании ЕСА отмечено значительное снижение частоты расстройства среди лиц в возрасте старше 44 лет. При длительном наблюдении, через 29 лет после первой госпитали­зации, лишь менее 10% пациентов соответствовали критериям антисоциального расстройства личности. У существенного большинства пациентов отмечаются постоянные нарушения, осо­бенно в межличностных взаимоотношениях. Наиболее стойкие улучшения касаются крими­нального поведения. Прогноз в отношении психопатических проявлений антисоциального расстройства личности представляется более негативным. Психопаты значительно более склонны к рецидивам, чем антисоциальные пациенты, не являющиеся психопатами.

8. Какого рода трудности испытывают профессионалы, работая с пациентами, имеющими уста­
новленный диагноз антисоциального расстройства личности?

Работая с пациентами, страдающими антисоциальным расстройством личности, специа­листы в области охраны здоровья часто испытывают следующие проблемы: 1) трудности со сбором достоверного анамнеза, 2) трудности в ведении пациентов, 3) конфликт между ответ­ственностью перед пациентом и ответственностью перед обществом и 4) конфликт, негатив­ные ощущения, такие как гнев, тоска и безнадежность.

Глава 39. Антисоциальное расстройство личности 251

Нечестность пациентов, страдающих антисоциальным расстройством личности, затруд­няет сбор достоверного анамнеза. Ключевыми признаками, указывающими на то, что паци­ент может лгать, являются противоречия и неопределенность. Невербальные признаки включают невнятную речь, короткие ответы, колебания, чрезмерное моргание, расширен­ные зрачки и чрезмерное касание одежды. Пациент, вероятно, обвиняет врача, когда его во­просы непоследовательны (например, «Вы слушаете?», «Это Вам послышалось», «Я этого не говорил» или «Подумайте своей головой, доктор»). В подобных ситуациях для получения точного анамнеза полезно непосредственно описать пациенту преимущества, которые это может дать. Пациенты, страдающие антисоциальным расстройством личности, лучше всего отвечают на подход, основанный на их эгоизме. К счастью, данные пациенты обычно обла­дают способностью и мотивацией честно обсуждать свой соматический анамнез (в отличие от социального или профессионального анамнеза).

Способы решения трудностей, связанные с помощью пациенту, включают:

1. Формирование у пациента ответственности по разрешению последствий антисоциаль­
ного поведения.

2. Клиницист должен четко установить, какое поведение он считает приемлемым.

3. Клиницист должен придерживаться неосуждающей позиции и объективно помочь па­
циенту осознать издержки и преимущества его поведения.

Например, пациент может хотеть выяснить, перевесят ли преимущества (снятие напря­жения), затраты (возможное снижение уровня ухода), если он будет клеветать на персонал. Учитывая, что такие пациенты испытывают трудности с пониманием любой точки зрения, отличающейся от их собственной, более эффективно придавать особое значение влиянию поведения на самого пациента, чем на окружающих.

Лечащий врач также может испытывать конфликт между ответственностью перед паци­ентом и ответственностью перед иждивенцами пациента или обществом. Информирование пациента о наличии ограничений в конфиденциальности в начале лечения помогает смяг­чить подобные проблемы. Например, пациента необходимо проинформировать о том, что клиницист не сможет соблюдать конфиденциальность, если пациент угрожает причинить вред себе или окружающим или делится планами по совершению преступления. Сходным образом пациента следует проинформировать о том, что клиницист не сможет соблюдать конфиденциальность, если пациент сообщает о физическом насилии над ребенком (запу­щенности ребенка) или, в некоторых случаях, над пожилым человеком. Перед нарушением конфиденциальности клиницист должен проконсультироваться. Консультация не только обеспечивает информацией, но также позволяет клиницисту «носить скорее одну шляпу, чем несколько». Например, в случае сообщения в соответствующие инстанции о насилии над ре­бенком клиницист избегает потенциального конфликта между ролью исследователя, терапе­вта и лечащего врача, консультируясь со специалистами в психиатрии и социальной работе. Данные указывают на то, что персонал стационаров сообщает о насилии над ребенком лишь менее чем в 50% случаев, предполагая возможность конфликта между медицинскими и соци­альными обязательствами.

Вышеперечисленные трудности могут привести к четвертой проблеме: лечащий врач мо­жет испытывать негативные чувства по отношению к пациенту (например, гнев, скуку, тос­ку, чувство безнадежности и отвращения). Учитывая, что в обязанности пациента входит борьба с последствиями его поведения, врач, соответственно, должен справляться со своими чувствами. В результате выраженной тенденции пациентов с антисоциальным расстройством перекладывать с себя вину и ответственность клиницист может переживать чувство вины, бессилия и беспомощности. Для врача, занимающегося самоанализом, особенно важно ис­следовать поведение пациента, а не свое собственное. Наконец, важно осознавать, что чув­ство апатии и скуки может скрывать более интенсивные чувства. Признаки, указывающие на то, что клиницист проявляет неуместные чувства, следующие: врач забывает о назначенных встречах и других обязательствах, вместе с персоналом очерняет пациента, вместе с пациен­том очерняет персонал, проявляет к пациенту особое расположение или уделяет ему внима­ния меньше, чем необходимо.

252 V. Расстройства личности

9. Каковы рекомендации по лечению соматических состояний у пациентов, страдающих антисо­
циальным расстройством личности?

Ошибайтесь в сторону безопасности. Если кто-то (клиницист, супруг (а), коллега или со­трудник персонала) выражает беспокойство в отношении безопасности персонала, незави­симо от того, основано ли оно на четкой логике или является «инстинктивным» ощущением, общайтесь с пациентом в присутствии коллеги.

Клиницист временами будет принимать решение об ограничении свободы или фиксации пациента. При ограничении свободы пациента следует провести, по возможности, тщатель­ную оценку. Если адекватную оценку провести невозможно, перед снятием ограничений и завершением физикального обследования следует привлекать сотрудников службы без­опасности. При принятии решений, касающихся безопасности, клиницист должен полагать­ся на сотрудников службы безопасности. Врач не должен пытаться быть героем.

Клиницист должен учитывать возможность симуляции (преувеличение или полный вы­мысел симптомов для получения вторичной выгоды). Например, пациент может желать из­бежать работы, призыва в армию, попадания в тюрьму или получения финансовой выгоды, пособия по инвалидности или лекарственных препаратов. Клиницист должен спрашивать себя: «Почему этот пациент находится сейчас в моем офисе?», «Чего этот пациент хочет на самом деле?».

Клиницист должен соблюдать осторожность при выписывании лекарств и, по возможно­сти, избегать назначения средств, вызывающих привыкание. Назначая подобные препараты, клиницист должен быть недвусмысленным и четко выписывать, как должен приниматься препарат — например, «прием через 4 (часа)». Клиницист должен обдумать: «Если выписать препарат таким образом, сможет ли пациент изменить режим его приема?». Должно быть указано: «Не превышать дозу». Если клиницист наблюдает пациента, страдающего антисо­циальным расстройством личности или имеющего антисоциальные симптомы, количество препарата следует выписывать из расчета «от визита до визита». Пациенту следует сообщить, что врач не будет выписывать дополнительное количество препарата, если выданная доза бу­дет «утрачена», «украдена» или «случайно смыта в туалете».

ДИСКУССИЯ

10. Поддается ли лечению антисоциальное расстройство личности?
Против: