Проблемно-ситуационные задачи. Мужчина 23 лет обратился к фельдшеру с жалобами на общую слабость, недомогание, головную боль, повышение температуры тела до 37,50С

ТЕРАПИЯ

Пульмонология

Задача 1

Мужчина 23 лет обратился к фельдшеру с жалобами на общую слабость, недомогание, головную боль, повышение температуры тела до 37,5⁰С, сухой кашель. Болен второй день, заболевание связывает с переохлаждением. Общее состояние удовлетворительное.

Задания

1. Составьте план объективного обследования.

2. Перечислите необходимые дополнительные исследования.

3. Продемонстрируйте технику аускультации исходя из условий задачи.

Эталоны ответов

1. Объективно: Оценка состояния (удовлетворительное). Измерение температура тела. Пальпация периферических лимфатических узлов (не увеличены). Перкуссия легких (Перкуторный звук над легкими ясный). Аускультация легких, сердца (Дыхание жесткое, рассеянные сухие жужжащие и свистящие хрипы. Тоны сердца ясные, ритмичные). Измерение ЧДД., ЧСС, АД. Пальпация живота (Абдоминальной патологии не выявлено).

Острый бронхит.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

· синдром интоксикации (общая слабость, недомогание, головная боль, повышение температуры тела), симптом поражения бронхов (сухой кашель);

· острое начало заболевания;

· связь заболевания с переохлаждением

2) объективные данные: субфебрильная температура.

· при аускультации ‑ дыхание жесткое, рассеянные сухие жужжащие и свистящие хрипы с обеих сторон.

2. Общий анализ крови: возможен лейкоцитоз, увеличение СОЭ, микроскопическое исследование мокроты, бактериологическое исследование мокроты: выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам.

3. Техника аускультации ‑ согласно алгоритму действия.

Задача 2

Больная В., 43 лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на ежедневные приступы удушья, особенно затруднен выдох, общую слабость, недомогание. После приступа отходит небольшое количество вязкой стекловидной мокроты. Больна 3 года, указанные жалобы возникают ежегодно в июне, в июле все симптомы исчезают. Свое заболевание связывает с потерей близкого человека. С остояние средней тяжести. Больная сидит, опираясь руками о край стула.

Есть двое детей 7-и и 13-ти лет, у которых тоже бывают приступы удушья. У матери и бабушки также отмечались приступы удушья. У больной имеется аллергия на клубнику, пенициллин.

Задания

1. Составьте план объективного обследования.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Продемонстрируйте технику перкуссии исходя из условий задачи.

Эталоны ответов

1. Объективно: Оценка кожи (Кожа чистая, с цианотичным оттенком), грудной клетки (бочкообразная, над- и подключичные области сглажены, межреберные промежутки расширены, отмечается набухание шейных вен, участие вспомогательной мускулатуры, втяжение межреберий). Оценка дыхания (громкое, со свистом и шумом). Перкуссия грудной клетки (При перкуссии отмечается коробочный звук, нижняя граница легких по среднеподмышечной линии определяется на уровне 9 ребра, экскурсия легких по этой линии составляет 2 см). Аускультация легких, сердца (На фоне ослабленного везикулярного дыхания с удлиненным выдохом выслушиваются сухие свистящие хрипы. Тоны сердца ритмичные, ясные). Измерение ЧДД, ЧСС, АД. Пальпация живота (Абдоминальной патологии не выявлено).

Пиковая скорость выдоха при пикфлоуметрии составляет 70% от должной.

Атопическая бронхиальная астма, средней степени тяжести. Эмфизема легких.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

· ежедневные приступы удушья, экспираторная одышка, выделение небольшого количества вязкой стекловидной мокроты;

· связь возникновения приступов с периодом цветения;

· связь начала заболевания с психоэмоциональным потрясением;

· наследственная предрасположенность (приступы удушья у ближайших родственников);

· наличие аллергии на пищевые продукты и лекарственные препараты;

2) объективные данные:

· при осмотре: вынужденное положение, занимаемое для облегчения дыхания, цианотичный оттенок кожи, бочкообразная форма грудной клетки, сглаженность над- и подключичных ямок, расширение межреберных промежутков, втяжение межреберий, набухание шейных вен, ЧДД - 26 в мин.;

· при перкуссии легких ‑ коробочный звук, опущение нижней границы легких, снижение экскурсии легких;

· при аускультации ‑ сухие свистящие хрипы на фоне ослабленного везикулярного дыхания, удлинение выдоха.

2. Общий анализ крови: на фоне воспаления может быть лейкоцитоз и увеличение СОЭ, повышение количества эозинофилов. Биохимический анализ крови: повышение уровня иммуноглобулинов. Микроскопическое исследование мокроты: эозинофилы, разрушающиеся эозинофилы (кристаллы Шарко-Лейдена), слепки мелких бронхов (спирали Куршмана). Исследование функции внешнего дыхания ‑ спирография (снижение показателя Тиффно), пневмотахометрия (низкая мощность выдоха), пневмотахография (бронхиальная обструкция на уровне мелких или средних бронхов). Рентгенография органов грудной клетки: при эмфиземе определяется повышенная прозрачность легочных полей, расширение межреберных промежутков, низкое стояние и ограничение подвижности диафрагмы.

3. Техника перкуссии ‑ согласно алгоритму действия.

Задача 3

Больная Е., 50 лет, доставлена на ФАП с жалобами на головную боль, высокую температуру, резкую колющую боль в правой половине грудной клетки, усиливающуюся при кашле, одышку, кашель с мокротой ржавого цвета. Заболевание началось остро, после переохлаждения. Больна 2-день. Лицо гиперемировано, на губах определяются герпетические высыпания. Температура 39,4. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании.

Задания

1. Составьте план объективного обследования.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Продемонстрируйте технику пальпации исходя из условий задачи.

Эталоны ответов

1. Объективно: Измерение температуры (39,4⁰С). Оценка общего состояния (тяжелое). Пальпация грудной клетки, брюшной полости (при пальпации голосовое дрожание справа усилено, Абдоминальной патологии не выявлено). Перкуссия грудной клетки (при перкуссии справа над нижней долей определяется притупление звука). Аускультация легких, сердца (при аускультации справа над нижней долей дыхание ослабленное, везикулярное, определяется крепитация. Тоны сердца приглушены). Измерение ЧДД, Пульса, АД.

Крупозная пневмония.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

· синдром интоксикации, боль в грудной клетке, усиливающаяся при кашле, одышка, кашель со “ржавой мокротой”;

· острое начало заболевания;

2) объективные данные: лихорадка,

· при осмотре: гиперемия лица, герпетические высыпания на губах, отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании;

· при перкуссии: притупление звука над нижней долей правого легкого;

· при пальпации ‑ усиление голосового дрожания;

· при аускультации ‑ ослабленное везикулярное дыхание, крепитация.

2. Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, увеличение СОЭ. Микроскопическое и бактериологическое исследования мокроты: выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам. Рентгенография органов грудной клетки: затенение соответствующей доли легкого.

3. Техника пальпации ‑ согласно алгоритму действия.

Задача 4

Больной И., 36 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на озноб, повышение температуры, сухой кашель, температуру 37,8⁰С, сильную боль в правой половине грудной клетки. Больному легче лежать на правом боку.

Задания

1. Составьте план объективного обследования.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Продемонстрируйте технику аускультации исходя из условий задачи.

Эталоны ответов

1. Объективно: Оценка состояния (Состояние средней тяжести. Пациент лежит на правом боку. Кожа чистая). Осмотр (При осмотре грудной клетки отставание правой половины при дыхании). Аускультация легких, сердца (Дыхание справа ослабленное, выслушивается шум трения плевры. Тоны сердца приглушены). Измерение температуры, ЧСС, АД. Пальпация живота (Абдоминальной патологии не выявлено).

Сухой плеврит.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

· синдром интоксикации;

· боль в грудной клетке, усиливающаяся при кашле и глубоком вдохе;

· уменьшение боли в положении лежа на больной стороне.

2) объективные данные:

· при осмотре: вынужденное положение пациента на больной стороне, отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании;

· при аускультации: дыхание ослабленное с пораженной стороны, шум трения плевры.

2.Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Рентгенография органов грудной клетки: помогает в выявлении основного заболевания

3. Техника аускультации ‑ согласно алгоритму действия.

Кардиология

Задача 5

К фельдшеру обратилась больная 18 лет с жалобами на субфебрильную температуру, общую слабость, температуру 37,4⁰С, нерезкие боли в области сердца. В анамнезе частые ангины. Последняя ангина была две недели назад.

Задания

1. Составьте план объективного обследования.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Продемонстрируйте технику перкуссии исходя их условий задачи.

Эталоны ответов

1. Объективно: Оценка состояния (Общее состояние удовлетворительное. Кожа бледная, влажная. Язык чистый. Миндалины гипертрофированы). Аускультация легких, сердца (Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, аритмичные, на верхушке ‑ нежный систолический шум) Перкуссия границ сердца (Левая граница относительной сердечной тупости на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии). Измерение температуры, ЧСС, АД. Пальпация живота (Абдоминальной патологии не выявлено).

Ревматизм, ревматический эндомиокардит.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

· синдром интоксикации, боли в области сердца;

· молодой возраст;

· наличие очагов хронической инфекции;

· ухудшение состояния через 2 недели после ангины;

2) объективные данные:

· субфебрильная температура;

· при осмотре: бледность кожи, гипертрофия миндалин, кариозные зубы;

· при перкуссии: расширение границ сердца влево;

· при аускультации: приглушение тонов сердца, систолический шум на верхушке сердца.

2. Общий анализ крови: увеличение СОЭ, нейтрофилез со сдвигом влево (лейкоцитоз при отчетливом поражении суставов), биохимический анализ крови: увеличение фибриногена, а-глобулинов, возрастание титра антител к антигенам стрептококка (антистрептолизин-О, антигиалуронидаза), рентгенография органов грудной клетки: при тяжелом течении ревмокардита ‑ увеличение размеров сердца, ультразвуковое исследование сердца, электрокардиография: могут быть нарушения проводимости (удлинение интервала РQ), снижение амплитуды зубца Т.

3. Техника перкуссии ‑ согласно алгоритму действия.

Задача 6

На ФАП обратилась больная К., 25 лет, с жалобами на одышку, усиливающуюся при физической нагрузке, сухой кашель, температуру 37,2⁰С. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки цианотичны. Накануне было кровохарканье. Ухудшение состояния отмечает в течение месяца. Два года назад болела ревматизмом.

Задания

1. Составьте план объективного обследования.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Продемонстрируйте технику пальпации исходя из условий задачи.

Эталоны ответов

1. Объективно: Оценка состояния (Общее состояние средней тяжести). Аускультация легких, сердца (Дыхание везикулярное, в нижних отделах легких незвучные влажные хрипы. При аускультации на верхушке сердца 1-й тон хлопающий, диастолический шум, акцент 2-го тона на легочной артерии). Пальпация верхушки сердца, живота (При пальпации в области верхушки сердца определяется симптом «кошачьего мурлыканья». Абдоминальной патологии не выявлено). Перкуссия сердца (Верхняя граница относительной сердечной тупости определяется во втором межреберье). Измерение ЧДД, ЧСС, АД.

Ревматизм. Стеноз левого атрио-вентрикулярного отверстия в стадии декомпенсации.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

· одышка, усиливающаяся при физической нагрузке, сухой кашель, кровохарканье;

· перенесенный ревматизм;

2) объективные данные:

· при осмотре: субфебрильная температура тела, цианоз, одышка;

· при пальпации: симптом «кошачьего мурлыканья» в области верхушки сердца

· при перкуссии: расширение границ сердца вверх;

· при аускультации: на верхушке сердца ‑ хлопающий 1-й тон и диастолический шум, акцент второго тона на аорте, влажные хрипы в нижних отделах легких.

2. Общий анализ крови: может быть лейкоцитоз, увеличение СОЭ, биохимический анализ крови: увеличение фибриногена, a₂-глобулинов, возрастание титра антител к антигенам стрептококка (антистрептолизин О, антигиалуронидаза), ультразвуковое исследование сердца, рентгенологическое исследование сердца, электрокардиография.

3. Техника пальпации ‑ согласно алгоритму действия.

Задача 7

Фельдшер вызван на дом к больному К., 57 лет. Жалобы на головную боль в затылочной области, рвоту, головокружение, мелькание мушек перед глазами. Кожа бледная. Из анамнеза выяснилось, что эти явления развивались сегодня во второй половине дня. До этого к врачу не обращался. Головные боли беспокоили периодически в течение нескольких лет, но больной не придавал им значения и к врачам не обращался.

Задания

1. Составьте план объективного обследования.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Продемонстрируйте технику аускультации исходя из условий задачи.

Эталоны ответов

1. Объективно: Оценка состояния (Общее состояние средней тяжести. Кожа бледная). Аускультация легких, сердца (Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, резкий акцент 2-го тона на аорте). Перкуссия сердца (Левая граница относительной сердечной тупости на 1 см кнаружи от среднеключичной линии). Измерение температуры, ЧСС, пульса (твердый, напряженный, частый), АД (200/110 мм рт.ст). Пальпация живота (Абдоминальной патологии не выявлено).

Гипертоническая болезнь, вторая стадия.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

· головная боль в затылочной области, головокружение, мелькание мушек перед глазами, рвота;

· многолетнее течение заболевания;

2) объективные данные:

· при перкуссии: расширение границ сердца влево;

· при пальпации: пульс твердый, напряженный;

· при аускультации: тоны сердца приглушены, акцент второго тона на аорте (признак повышения давления в большом кругу кровообращения).

2. Общий анализ мочи: могут быть следы белка, единичные эритроциты, рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование сердца, электрокардиография. Исследование сосудов глазного дна: резкое сужение артерий сетчатки, возможны кровоизлияния.

3. Техника аускультации ‑ согласно алгоритму действия.

Гастроэнтерология

Задача 8

К фельдшеру обратилась женщина 21 года с жалобами на появление боли в эпигастральной области после еды, температура 36,6⁰С, отрыжку кислым, изжогу. Режим питания не соблюдает. Боли беспокоят 2 года.

Задания

1. Составьте план объективного обследования.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Продемонстрируйте технику пальпации исходя из условий задачи.

Эталоны ответов

1. Объективно: Оценка общего состояния (Состояние удовлетворительное. Кожа чистая. Язык обложен беловатым налетом). Измерение температуры. Пальпация живота (Живот при пальпации мягкий, отмечается слабая болезненность в эпигастральной области). Со стороны других органов патологии нет.

Хронический гастрит с сохраненной секрецией в стадии обострения.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

· боль в эпигастральной области;

· связь с приемом пищи;

· отрыжка кислым, изжога;

· нарушение режима питания;

2) объективные данные:

· при осмотре языка ‑ обложенность;

· при пальпации живота ‑ болезненность в эпигастральной области;

2. Фракционное желудочное зондирование: повышенная кислотность, эндоскопическое исследование: гиперемия слизистой оболочки, набухание складок, могут быть эрозии. Рентгенологическое исследование: повышение тонуса желудка, усиленная перистальтика, набухание складок слизистой оболочки.

3. Техника пальпации ‑ согласно алгоритму действия.

Задача 9

Больной Г., 42 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на общую слабость, недомогание, быструю утомляемость, снижение аппетита, чувство тяжести в правом подреберье, тошноту, температура 37,3⁰С. 10 лет назад перенес острый вирусный гепатит. Ухудшение началось 2 недели назад.

Задания

1. Составьте план объективного обследования.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Продемонстрируйте технику пальпации исходя из условий задачи.

Эталоны ответов

1. Объективно: Оценка сотояния (Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Язык обложен желтоватым налетом. Склеры, мягкое небо чистые, с желтушным оттенком). Аускультация легких, сердца (Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, ясные). Измерение температуры, ЧСС, АД. Пальпация живота (Живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги по среднеключичной линии на 3 см, умеренно болезненная, эластичная. Селезенка не пальпируется).

Хронический гепатит в стадии обострения.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

· общая слабость, недомогание, быстрая утомляемость, снижение аппетита, чувство тяжести в правом подреберье, тошнота;

· перенесенный 10 лет назад острый вирусный гепатит;

2) объективные данные:

· при осмотре: субфебрильная температура, склеры и мягкое небо с желтушным оттенком;

· при пальпации: умеренная болезненность в правом подреберье, увеличение печени.

2. Общий анализ крови: может быть лейкоцитоз, увеличение СОЭ, биохимическое исследование крови: изменение содержания билирубина, белка и его фракций, ферментов, радиоизотопное исследование печени и селезенки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, пункционная биопсия печени.

3. Техника пальпации ‑ согласно алгоритму действия

Нефрология

Задача 10

Больной Н., 18 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на отеки на лице, нижних конечностях, головную боль, ноющие боли в пояснице, общую слабость, температура 37,7⁰С, появление мутной розовой мочи. Лицо отечное, отеки на стопах и голенях. Кожа бледная. Больным считает себя в течение 3-х дней. Перенесенные заболевания: грипп, 2 недели назад была ангина.

Задания

1. Составьте план объективного обследования.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Продемонстрируйте технику перкуссии исходя из условий задачи.

Эталоны ответов

1. Объективно: Оценка состояния (Общее состояние средней тяжести. Язык чистый. Лицо отечное, отеки на стопах и голенях. Кожа бледная). Аускультация легких, сердца (Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, приглушены, акцент 2-го тона на аорте). Измерение температуры, Пульса (ритмичный, напряженный), АД. Пальпация живота (Живот мягкий, безболезненный). Перкуссия почек (Симптом Пастернацкого слабоположительный с обеих сторон).

Острый гломерулонефрит.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

· общая слабость, головная боль, отеки, макрогематурия, ноющие боли в пояснице;

· связь с предыдущей инфекцией (ангина 2 недели назад);

2) объективные данные:

· субфебрильная температура;

· при осмотре: бледность кожи, отеки на лице и нижних конечностях;

· при пальпации: напряженный пульс, положительный симптом Пастернацкого с обеих сторон;

· при аускультации: приглушение сердечных тонов, артериальная гипертензия.

2. Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, общий анализ мочи: гематурия, протеинурия, цилиндрурия.

3. Техника перкуссии ‑ согласно алгоритму действия.

Гематология

Задача 11

К фельдшеру обратилась больная А., 30 лет, с жалобами на общую слабость, головную боль, головокружение, одышку при ходьбе, сердцебиение, мелькание “мушек” перед глазами, желание есть мел, бледность кожи, сухая, ногти обламываются, слоятся, поперечно исчерченные. Из анамнеза выяснилось, что у нее обильные и длительные (8 дней) менструации.

Задания

1. Составьте план объективного обследования.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Продемонстрируйте технику аускультации исходя из условий задачи.

Эталоны ответов

1. Объективно: Оценка состояния (Общее состояние удовлетворительное. Кожа бледная, сухая. Ногти обломанные, слоятся, поперечно исчерченные). Аускультация легких, сердца (Дыхание везикулярное, учащенное. Тоны сердца ритмичные, приглушены, систолический шум на верхушке сердца). Измерение температуры, ЧДД, Пульса (учащенный, ритмичный, слабого наполнения, мягкий), АД (понижено). Пальпация живота (Абдоминальной патологии не выявлено).

Железодефицитная анемия

Обоснование:

1) данные анамнеза:

· общая слабость, головная боль, головокружение, одышка при ходьбе, сердцебиение, мелькание “мушек” перед глазами, извращение вкуса;

· обильные и длительные менструации;

2) объективные данные:

· при осмотре: кожа бледная сухая, ногти ломкие, имеется поперечная исчерченность, ЧДД 26 в мин.

· при пальпации: пульс частый, мягкий;

· при аускультации: приглушенность сердечных тонов, систолический шум на верхушке сердца, тахикардия, артериальная гипотензия;

2. Общий анализ крови: снижение количества гемоглобина, эритроцитов и цветового показателя, биохимическое исследование крови: снижение уровня железа сыворотки крови и повышение общей железосвязывающей способности плазмы, фракционное желудочное зондирование: снижение кислотности

3. Техника аускультации ‑ согласно алгоритму действия.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: