Наименование структурного подразделения__________________________________

________________________________________________________________________

3.Организация, направившая работника ____________________________________

________________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)

4.Лица, проводившие расследование несчастного случая:

________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должности и место работы)

5.Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество____________________________________________________
пол (мужской, женский)___________________________________________________

дата рождения____________________________________________________________

профессиональный статус__________________________________________________

профессия (должность)____________________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай____________

_______________________________________________________________________,

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации___________________________________________ (число полных лет и месяцев)

6.Сведения о проведении инструктажей и обучение по охране труда

Вводный инструктаж _____________________________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой)

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай__________________________________________________________________

(число, месяц, год)

Стажировка: с «__»__________200_г. по «__»__________200_г.

________________________________________________________________________

(если не поводилась - указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай______________________________________

(число, месяц, год, № протокола)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай______________________________________

(число, месяц, год, № протокола)

7.Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай

________________________________________________________________________

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных

________________________________________________________________________
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

________________________________________________________________________

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю___________
________________________________________________________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация - изготовитель)

8.Обстоятельства несчастного случая

________________________________________________________________________

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий

________________________________________________________________________

и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,

________________________________________________________________________

установленные в ходе расследования)

________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________

8.1.Вид происшествия_____________________________________________________

________________________________________________________________________

8.2.Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья______________________

________________________________________________________________________

8.3.Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения_______________________________________________________________

(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с

________________________________________________________________________
заключением по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

8.4.Очевидцы несчастного случая___________________________________________

________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

9.Причины несчастного случая_____________________________________________

(указать основную и сопутствующие причины

________________________________________________________________________

несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных

________________________________________________________________________

нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10.Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных,

________________________________________________________________________________________________________________________

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их

________________________________________________________________________________________________________________________

ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п.9

________________________________________________________________________________________________________________________

настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать

________________________________________________________________________________________________________________________

степень его вины в процентах)

________________________________________________________________________________________________________________________

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица

________________________________________________________________________

(наименование, адрес)

11.Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших

расследование несчастного случая ____________________________

(фамилии, инициалы, дата)

________________________________________________

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: