на проведение медицинского вмешательства.

Приложение №_______

к Истории болезни №______ от «_____»_________________2000г.

Информированное согласие

на проведение медицинского вмешательства.

Я ………………………………………………………………………………………..

проинформирован о необходимости хирургической операции

……………………………………………………………………………………………...,

понимаю цель ее проведения.

Доктор поставил мне следующий диагнос …………………………………………..

……………………………………………………………………………………………....

Последствиеми отказа от данной операции могут быть: прогрессирование заболевания, развитие инфекционных осложнений, появление болевых ощущений, а также обострение системных заболеваний организма. Альтернативным методом лечения является отсутствие лечения.

Кроме того, я понимаю необходимость рентгенологического контроля качества лечения и обязуюсь приходить на контрольные осмотры (по графику согласованному с доктором и записанному в истории болезни).

Я осведомлен о возможных осложнениях во время анестезии и при приеме анальгетиков и антибиотиков. Я поинформировал доктора

………………………………………………………… о всех случаях аллергии к медикаметозным препаратам в прошлом и об аллергии в настоящее время.

Понимая сущность операции и уникальность собственного организма, я согласен с тем, что никто не может предсказать точный результат планируемой операции. Я полагаю, что в моих интересах приступить к операции.

Мне были объяснены все возможные исходы хирургического лечения. Я имел возможность задать все интересующие меня вопросы.

Я ознакомился с данным Приложением и понимаю, что последнее является юридическим документом и влечет для меня правовые последствия. Настоящее приложение является неотъемлемой частью истории болезни.

Подись пациента_______________________

Подпись врача_________________________

Дата

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: