Наименование организации-оператора

ОБРАЗЕЦ

190000, Санкт-Петербург, ул. Большая Морская, д. 31, тел/факс: 8(812) 314-66-27,
e-mail: kolosova@kpmp.gov.spb.ru

ЗАПРОС О СУДЬБЕ ВОЕННОСЛУЖАЩЕГО

ФАМИЛИЯ_________________________________________________________

ИМЯ_______________________________________________________________

ОТЧЕСТВО_________________________________________________________

ГОД РОЖДЕНИЯ________ ОБЛАСТЬ РОЖДЕНИЯ_______________________

____________________________________________________________________

МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА_______________________________________________

ФИО БЛИЗКИХ (до призыва)__________________________________________

ПРИЗВАН___________________________________________________________

ВОИНСКОЕ ЗВАНИЕ_______________ДОЛЖНОСТЬ_____________________

РОД ВОЙСК_________________________________________________________

ВОИНСКАЯ ЧАСТЬ__________________________________________________

ПОЛЕВАЯ ПОЧТА____________________________________________________

ПОСЛЕДНЕЕ ПИСЬМО________________________________________________

РАНЕНИЯ, ЛЕЧЕНИЕ В ГОСПИТАЛЕ___________________________________

ПРИЧИНА ВЫБЫТИЯ, ДАТА (погиб, умер, пропал без вести, умер от ран)____

ДОКУМЕНТ О ВЫБЫТИИ______________________________________________

МЕСТО ВЫБЫТИЯ____________________________________________________

МЕСТО ЗАХОРОНЕНИЯ_______________________________________________

НАГРАДЫ____________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ_______________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ДАННЫЕ О ЗАЯВИТЕЛЕ:

ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО, степень родства_____________________________

_______________________________________________________________________

АДРЕС ДЛЯ ОТВЕТА___________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

КОНТАКТНЫЕ ТЕЛЕФОНЫ_____________________________________________

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» в целях реализации мероприятий в рамках проекта «Герои Великой Победы», даю согласие Комитету по молодежной политике и взаимодействию с общественными организациями на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных и моих родственников, а именно совершение действий, предусмотренным пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных».

Настоящее согласие действует со дня его подписания.

__________________ _______________

(дата) (подпись)

ПОДПИСЬ ИСПОЛНИТЕЛЯ:__________________________________

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: