Дифференциальный диагноз. Данное заболевание следует дифференцировать с другими пограничными психическими расстройствами а также с депрессивной фазой маниакально-депрессивного психоза

Данное заболевание следует дифференцировать с другими пограничными психическими расстройствами а также с депрессивной фазой маниакально-депрессивного психоза. В пользу этих заболеваний свидетельствует наличие у пациентки снижение памяти на текущие события, истощаемость внимания, гипотимия, плаксивость, минимальная жестикуляция, вегетативные нарушения (жалобы на дрожь в теле, неприятные ощущения в животе). Однако у пациентки сохраняется критика к своему заболеванию, отсутствует продуктивная симптоматика, нет суицидальных мыслей, наследственность не отягощена, что опровергает предположение о депрессивной фазе маниакально-депрессивного синдрома. Отличием от реактивной депрессии является отсутствие у данной пациентки какого-либо выраженного стрессового фактора, а также неоднократность подобных проявлений (лечится в 5-ый раз при сходной картине заболевания). А наличие в анамнезе ЧМТ, а также артериальной гипертензии свидетельствует об органической отягощенности. Следовательно у данной пациентки диагноз: органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство (F06.6) в связи со смешанными заболеваниями, депрессивно-ипохондрический синдром.

Лечение

Лечение пограничных психических расстройств должно быть комплексным: наряду с полноценной фармакотерапией основных и сопутствующих заболеваний лечебный процесс включает целый набор отработанных, доказавших свою эффективность психотерапевтических, двигательных, физиотерапевтических и многих других методик. Применяемые в клинике методики можно условно разделить на психотерапевтические, физиологические, психологические, социотерапевтические и фармакотерапевтические.

1. Психотерапевтические методики - рациональная психотерапия, многоступенчатая аутогенная тренировка, гипнотерапия, психотерапевтическое опосредование и потенцирование лечебных мероприятий и пр.

2. Физиологические методики, проводимые в соответствии с иммунным и нейрогормональным статусом больных с определением суточных биоритмов:

- двигательные (дыхательная и релаксационная лечебная гимнастика, аэробика, лечебная гимнастика на тренажерах);

- физиотерапия (лечебный массаж, гидротермовоздействия, электро- и светолечение, КВЧ-терапия);

- иглорефлексотерапия, лазеротерапия;

- гипербарическая оксигенация;

- разгрузочная диетотерапия.

3. Психологические - анализ взаимоотношений, психодрама, трансактный анализ, нейролингвистическое программирование, гештальт-терапия, "эриксоновский гипноз", умственная гимнастика и др.

4. Социотерапевтические методики - культтерапия, библиотерапия, музыкотерапия, танцтерапия, арттерапия, вечера поэзии и пр.

5. Фармакотерапия – антидепрессанты, транквилизаторы, нейролептики.

Для лечения невротических расстройств используют препараты практически всех классов психотропных средств, в основном транквилизаторы и все чаще антидепрессанты. Применение первых (особенно при выраженной вегетативной симптоматике) позволяет добиться быстрого, но непродолжительного анксиолитического эффекта, к тому же оно сопряжено с угрозой развития зависимости. Назначение вторых обеспечивает достижение стойкого положительного результата в терапии без возникновения привыкания, в связи с чем является более предпочтительным. Начинать лечение пограничных психических расстройств наиболее оправданно антидепрессантами последних поколений, к которым относят селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, паксил, золофт, ципрамил), активатор обратного захвата серотонина (коаксил) и норадренергический и серотонинергический селективный антидепрессант (ремерон). Их несомненными преимуществами являются хорошая переносимость (отсутствие поведенческой токсичности), отсутствие или незначительная выраженность побочных эффектов, удобство применения (однократный суточный прием), возможность безопасного комбинирования с соматотропными препаратами.

В ряде случаев монотерапия антидепрессантами оказывается неэффективной, что требует включения в схемы нейролептиков, вегетотропных и ноотропных средств. Нейролептиками выбора могут являться терален, эглонил, сонапакс, флуанксол, рисполепт. Финлепсин, как препарат с широким спектром действия, эффективен в отношении любых пароксизмальных проявлений, в том числе "приливов", вегетативно-сосудистых кризов, приступов мигрени.

Широкий спектр лечебно-диагностических мероприятий обеспечивает тонкое переплетение разнонаправленных воздействий, конечной целью которых является разрыв патологических стереотипов и компенсация болезненных проявлений. Тем самым достигается и успешно развивается интеграция психиатрической и общесоматической служб, создающая благоприятные условия для терапии больных невротическими расстройствами.

Для данной пациентки рекомендовано

· рациональная психотерапия, многоступенчатая аутогенная тренировка с целью выработки новой жизненной установки к своим соматическим заболеваниям

· режим, рациональное питание, лечебная гимнастика - могут входить в комплекс лечения и профилактики соматических заболеваний у данной пациентки (например, ожирения, гипертонической болезни)

· фармакотерапия:

o Rp. Tab. Fluoxetini 0.02

D.S. по 1 таблетке утром

o Tab. Grandaxini 0.05

D.S. по 1 таблетке утром и вечером

o Tab. Sonapaxi 0.005

D.S. по 1 таблетке 2 раза в день

Прогноз

При рациональной психотерапии, выработке нового рационального отношения к своим соматическим заболеваниям возможно выздоровление, однако, учитывая продолжительное течение заболевания (в течение 5 лет), у данной пациентки имеется тенденция к затяжному течению и переходу в невротическое развитие личности.

Прогноз для выздоровления сомнительный, для жизни благоприятный.

Трудоспособность – инвалид II группы по соматическим заболеваниям

При проведении судебно-психиатрической экспертизы больные неврозами признаются вменяемыми.

Этапный эпикриз

Лапшина Н.Г., 56 лет, добровольно поступила на стационарное лечение в РПБ 21.01.04 с жалобами на головную боль, дрожь в теле, слабость, раздражительность, плаксивость, утомляемость, бессонницу, неприятные ощущения в животе.

Из анамнеза: Считает себя больной с 2000 г., когда впервые появилась слабость, утомляемость, что связывает с перенесенной ЧМТ. Обратилась к терапевту, была направлен к психиатру. С 2000 г. 4 раза лечилась в РПБ, в картине заболевания – церебрастеническая симптоматика. Последний раз выписана 3.03.2003 с диагнозом: органическое эмоционально лабильное расстройство сложного генеза. Отмечает ухудшение в течение последних 2-х месяцев: появились слабость, утомляемость, дрожь в теле, головная боль, бессонница, перепады настроения, что связывает с переживаниями за здоровье родственников. Принимала амитриптилин, нозепам без особого эффекта. Районным психиатром направлена в РПБ с диагнозом: органическое эмоционально лабильное расстройство сложного генеза.

Объективно: гипотимия, плаксивость, минимальная жестикуляция, снижение памяти на текущие события, истощаемость внимания, фиксированность на своих заболеваниях, критика сохранена, продуктивная симптоматика отсутствует. Выставлен клинический диагноз: органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство (F06.6) в связи со смешанными заболеваниями, депрессивно-ипохондрический синдром. Сопутствующий: сахарный диабет II типа, средней тяжести, садия субкомпенсации; артериальная гипертензия II стадии, 2 степени, группа риска 4; ожирение III степени.

Проводится рациональная психотерапия, фармакотерапия: флуоксетин 0,02 утром, грандаксин 0,05 2 раза в день, сонапакс 0,005 2 раза в день.

На фоне проводимого лечения состояние больной улучшилось: уменьшилась тревожность, исчезла бессонница, раздражительность, дрожь в теле, неприятные ощущения в животе, сохраняется слабость, плаксивость, утомляемость. Планируется продолжить лечение.

Прогноз для выздоровления сомнительный, возможен переход в невротическое развитие личности.

Рекомендации после выписки:

1) Режим, диета, дозированные физические нагрузки

2) Избегать стрессовых ситуаций

3) Наблюдение у психиатра о месту жительства

4) Rp. Tab. Amitriptyline 0.025

D.S. по ½ таблетки 2 раза в день

Использованная литература

1) Аведисова А.С. Особенности психофармакотерапии больных с пограничными психическими расстройствами // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2003. - № 3.

2) Акжигитов Р.Г. Пограничные психические расстройства // Медицинская газета. – 2001. - № 37.

3) Александровский Ю.А. Роль транквилизаторов в лечении пограничных психических расстройств // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2003. - № 3.

4) Андрющенко А.В. Выбор терапии при соматизированных депрессиях // Современная психиатрия. – 1998. - № 2.

5) Дробижев М.Ю. Лечение депрессий в общесоматической сети // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2003. - № 5.

6) Дробижев М.Ю. Реактивные (нозогенные) депрессии у больных соматическими заболеваниями // Современная психиатрия. - 1998. - №2.

7) Дубницкая Э. Б., Андрющенко А. В. Терапия депрессивных расстройств в общемедицинской практике // Современная психиатрия. – 1998. - № 2.

8) Жариков Н.М. и др. Психиатрия: Учебник. - М.: Медицина, 1989. Кирпиченко А.А. Психиатрия: [Учеб. пособие для мед. ин-тов]. - Минск: Выш. шк., 1984.

9) Завилянский И.Я. Блейхер В.М., Крук И.В. Завилянская Л.И. Психиатрический диагноз. – Киев: Выща шк., 1989.

10) Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Личко А.Е. Психиатрия: Учебник. – М.: Медицина, 1995.

11) Сергеев И.И. Психофармакотерапия невротических расстройств // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2003. - № 6.

12) Смулевич А.Б. Клиника и систематика депрессий у соматически больных // Современная психиатрия. – 1998. - № 2.

Подпись куратора

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: