Психопатии - этиология, критерии диагностики.

Психопатии –Три критерия – тотальность, относительная стабильность характера и социальная дезадаптация, – позволяющие отличать психопатии.

При психопатиях декомпенсации, острые аффективные и психопатические реакции, социальная дезадаптация возникают от любых психических травм, в самых разнообразных трудных ситуациях, от всевозможных поводов и даже без видимой причины. Клинические проявления психопатий характеризуются следующими особенностями. Лица, страдающие этими заболеваниями, отличаются дисгармоничным складом личности, выраженность которой приводит к нарушениям социальной адаптации. Психопатические проявления тотальны, т. е. проявляются во всех сферах деятельности, и стабильны.

Возможность адаптации в жизни при психопатиях зависит от двух предпосылок: выраженности дисгармоничности личности и внешних факторов. Психопатическая личность может быть удовлетворительно адаптирована в благоприятных для нее условиях (состояние компенсации) и дезадаптирована с яркой выраженностью свойственных ей психопатических проявлений, в том числе и невротических, при неблагоприятных условиях (декомпенсация).

Психопатии отличаются от других заболеваний, в том числе и от психических. Психопатии тесно интегрированы с особенностями личности, ее установками, в то время как болезни, включая и психические, являются чем-то чуждым для личности больного. Динамика психопатии имеет другие особенности по сравнению с динамикой болезней. При психопатии отсутствуют ремиссии. В лечении психопатии ведущее значение принадлежит коррекции личности и перестройке отношения личности к себе и окружающему. Оценка распространенности психопатий представляет трудность. Больные психопатией попадают под наблюдение врачей при декомпенсации их состояний или в случаях нарушения общественных законов.

Возбудимая психопатия

Эта форма психопатии отличается бурными аффективными проявлениями раздражения, недовольства и гнева в ситуациях, которые не отвечают интересам больного, или в случаях, когда ему может казаться, что ущемляют его права и т. д. Вне обстоятельств, эмоционально значимых для больного, его аффективные реакции могут быть вполне адекватны. Поведение и действия протекают в вышеназванных условиях без достаточной логической оценки, без учета возможных их последствий. Порой они могут быть почти импульсивными. Лица с такой формой психопатии легко вступают в конфликты с окружающими и нередко совершают агрессивные поступки. В связи с этим у них часто возникают напряженные отношения в коллективе. Все это часто бывает причиной стресса, вызывающего декомпенсацию состояний у психопатических личностей. Адекватного осознания неправильности своих реакций и поведения у них, как правило, не бывает. Постоянно имеется тенденция находить причины и обстоятельства, оправдывающие такое поведение.

Шизоидная психопатия

Лица с шизоидной психопатией отличаются необщительностью, замкнутостью, крайне трудно вступают в контакт с окружающими. В детстве они любят играть в одиночестве в тихие и спокойные игры, чаще всего дома, никогда не делятся своими переживаниями с родителями, со сверстниками не могут найти общего языка. В дальнейшем в силу обстоятельств заводят с окружающими дружеские отношения, но контакт всегда формальный. В зависимости от преобладания черт чрезмерной чувствительности или эмоциональной холодности выделяются экспансивные и сенситивные шизоиды. Сенситивные шизоиды отличаются повышенной ранимостью, чрезмерно болезненной обидчивостью, вместе с тем они довольно злопамятны, подолгу переживают проявленную в свой адрес грубость или незначительную обиду.

Экспансивные шизоиды, напротив, отличаются элементами эмоциональной «анестезии» по отношению к окружающим. Они нисколько не считаются с чужим мнением, во всем полагаются на свои взгляды, в отношении с другими людьми высокомерны, холодны. В профессиональных взаимоотношениях всегда отличаются сухостью и официальностью. И, конечно, основной чертой является безразличие к окружающим, что особенно ярко может проявляться в отношении отдельных лиц и близких (родители, родственники и т. д.).

Психастеническая психопатия

Ядром психастенической личности является тревожность и неуверенность в себе. С детства у таких лиц отмечается застенчивость, повышенная впечатлительность, постоянная боязнь сделать что-нибудь не так. В школе, выходя к доске отвечать, они боятся, что не вспомнят выученный материал, в гостях не решаются лишний раз что-либо сделать, сказать слово из опасения, что обязательно сделают это не так, как надо. Будучи взрослыми, они постоянно во всем сомневаются, не уверены в себе, в своих делах, в правильности своего поведения, нерешительны в общении с окружающими. Взаимоотношения с другими людьми для них представляют порой большую сложность. Им несвойственны порывы, спонтанные побуждения. Прежде чем сделать какой-либо шаг, они мучительно долго оценивают его, сомневаются в его целесообразности.

Аффективные типы психопатий

В зависимости от преобладания у личности того или иного аффекта выделяются два варианта аффективных психопатий: дистимичный и гипертимичный. Дистимичные личности отличаются несколько пессимистичным взглядом на жизнь, всегда скептически относятся к проявлениям веселья и радости окружающими и сами радуются или веселятся исключительно редко. В то же время любая неудача или несчастье действует на них значительно сильнее, чем на окружающих.

Такие лица склонны к некоторому самобичиванию и скептицизму как в отношении себя, так и окружающих.

Гипертимичные личности всегда деятельны, активны, пребывают в хорошем настроении, говорливы, на жизнь смотрят оптимистично. Они всегда инициаторы в различных делах, активно занимаются общественной работой, руководят кружками, секциями. На работе они – «душа коллектива».

Психопатии неустойчивые

Больные с неустойчивой психопатией отличаются недоразвитием волевых качеств, повышенной внушаемостью, отсутствием серьезных жизненных установок. Они живут одним днем, никогда не доводят начатое дело до конца. При постоянной стимуляции и контроле за их поведением со стороны им удается частично компенсироваться, как-то приспосабливаться в жизни. Будучи предоставлены самим себе, они ведут праздный образ жизни, легко вовлекаются в антисоциальные группы, злоупотребляют спиртными напитками и т. д.

Часто наблю-даются смешанные, где на ряду с ведущими признаками, свойственными определенному виду психопатии, имеются и другие, типичные для него.

Реактивные психозы

Общими диагностическими признаками реактивных психозов являются критерии Ясперса:

· Вызываются психической травмой

· Психопатологические переживания соответствуют психотравме

· Исчезновение болезненных явлений после устранения их причины (психотравмирующей ситуации)

Реактивные психозы (психогенные психозы) представляют собой патологическую реакцию психотического уровня на психические травмы или неблагоприятные ситуации. Развитие этих психозов, их клиническая картина и динамика зависят также от конституциональных особенностей личности, перенесенных заболеваний, физического состояния и возраста.

Для реактивных психозов характерны большая по сравнению с психогенными невротическими состояниями острота, лабильность и тяжесть симптоматики, выраженные психомоторные и аффективные расстройства, бред, галлюцинации, грубые истерические нарушения, большей частью с явлениями расстроенного сознания (диссоциативные реакции). Больные в этот период утрачивают способность критически оценивать свое состояние, координировать свои поступки, адаптироваться к сложившейся ситуации. По клиническим формам реактивных психозов выделяют аффективно-шоковые реакции, истерические психозы, реактивные депрессии и психогенные параноиды.

Аффективно-шоковые реакции

Аффективно-шоковые реакции (эмотивный шок, острые аффектогенные реакции, реакции экстремальных ситуаций) — наиболее острые формы реактивных психозов, сопровождающиеся резкими эндокринными и вазомоторными сдвигами. Аффективно-шоковые реакции возникают в связи с внезапными, чрезмерными по силе потрясениями, такими, как стихийные бедствия (землетрясения, наводнения), события боевой обстановки (артиллерийский обстрел, атака противника), катастрофы (пожары, кораблекрушения и т. п.).

По особенностям преобладающих психомоторных расстройств выделяют гипер- и гипокинетическую формы аффективно-шоковых реакций. При гиперкинетической форме, в известной степени соответствующей реакции «двигательной бури», поведение больных теряет целенаправленность; на фоне быстронарастающей тревоги и страха возникает хаотическое психомоторное возбуждение с беспорядочными движениями, бесцельными метаниями, стремлением куда-то бежать (фугиформная реакция). Ориентировка в окружающем нарушается. Продолжительность двигательного возбуждения невелика; как правило, она прекращается через 15— 25 мин.

Для гипокинетической формы, соответствующей реакции «мнимой смерти», характерны состояния резкой двигательной заторможенности, доходящей до полной обездвиженности и мутизма (аффектогенный ступор). Больные обычно остаются на том месте, где возник аффект страха; они безучастны к происходящему вокруг, взгляд устремлен в пространство. Продолжительность ступора — от нескольких часов до 2—3 дней. Переживания, относящиеся к острому периоду психоза, как правило, амнезируются. По выходе из острого психоза наблюдается выраженная астения, длящаяся иногда до 2—3 нед.

Истерические психозы

Истерические психозы — неоднородные по клинической картине психотические состояния (истерическое сумеречное помрачение сознания, псевдодеменция, пуэрилизм, синдром бредоподобных фантазий, истерический ступор), возникающие по единому истерическому механизму, которые в большинстве случаев невозможно четко разграничить. В зависимости от тяжести и длительности реакции бывает либо сочетание различных истерических расстройств, либо последовательная трансформация одних истерических проявлений в другие.

Классическим проявлением истерии является большой истерический припадок (так называемая большая истерия, по терминологии Шарко), который представляет собой сочетание двигательных дисфункций по типу возбуждения со снижением уровня сознания. Основной клинической проблемой при этой форме истерии является дифференцирование от большого эпилептического припадка и височной эпилепсии. Большой истерический припадок, как правило, отличается такими типичными признаками, как: 1) появление в травмирующих ситуациях; 2) отсутствие ауры; 3) осторожное, медленное падение (скорее опускание), обычно на что-либо мягкое, благодаря чему не бывает ушибов и травм; 4) длительность припадка (от нескольких минут до часа или даже более); 5) отсутствие типичной для эпилепсии последовательности: кратковременная тоническая фаза — более длительная клоническая фаза; 6) появление во время припадка беспорядочных, размашистых и некоординированных движений конечностями, гримас (нередко с судорожным сжиманием век), неупорядоченных клинических судорог и тонического напряжения, театральных поз, движений, напоминающих таковые при половом сношении, иногда изгибание тела дугой («истерическая дуга»), криков, плача или смеха; 7) задержка дыхания с цианозом, но без серого оттенка; 8) сохранение реакции зрачков на свет; 9) нормальные или несколько повышенные глубокие рефлексы; 10) отсутствие симптома Бабинского; 11) отсутствие закусывания губ и языка, непроизвольного мочеиспускания и стула (если в отдельных случаях непроизвольное мочеиспускание случается, то происходит оно одной струей, а не малыми порциями в перерыве между клоническими судорогами); 12) отсутствие потери сознания, лишь сужение его; 13) явная изменчивость симптоматики в случаях, когда окружающие проявляют к припадку интерес; 14) возможность прервать припадок сильным отрицательным или неожиданным раздражителем; 15) внезапное прекращение припадка с быстрым восстановлением физических сил и отсутствием сонливости; 16) отсутствие амнезии или только избирательная амнезия на период припадка; 17) отсутствие на ЭЭГ во время припадка судорожной биоэлектрической активности.

Истерическое сумеречное помрачение сознания по механизму возникновения и некоторым клиническим проявлениям близко к острым аффективно-шоковым реакциям. Реактивные психозы с сумеречным помрачением сознания, так же как и аффективно-шоковые реакции, нередко наблюдаются в военной обстановке. В отличие от острых аффективно-шоковых психозов при истерических сумеречных состояниях не бывает полного выключения высших корковых функций. Характерны сужение поля сознания, дезориентировка, обманы восприятия, отражающие психотравмирующую-ситуацию, избирательная фрагментарность последующей амнезии. Клиническую картину истерических сумеречных состояний отличает мозаичность проявлений и демонстративность поведения больных: смех, пение и плач могут прерываться судорожным припадком, застывание в скорбной позе сменяется кратковременным возбуждением. Нередко возникают обильные зрительные галлюцинации, яркие образные видения. Истерическое сумеречное нарушение сознания может длиться иногда до 1—2 нед. Выход из психоза постепенный. Псевдодеменция — мнимое, кажущееся слабоумие; Псевдодеменция также возникает на фоне суженного сознания и характеризуется мнимой утратой простейших знаний, неправильными ответами (миморечь) и действиями (мимодействия). Больные при этом таращат глаза, дурашливо улыбаются, не могут выполнить простейших арифметических операций, беспомощны при счете пальцев рук, не называют своего имени и фамилии, недостаточно ориентированы в обстановке, нередко белое называют черным и т. д..Содержание неправильных ответов (миморечь больных псевдодеменцией) в отличие от негативистической речи кататоников всегда связано с травмирующей ситуацией. Ответ при псевдодеменции чаще прямо противоположен ожидаемому (например, он не в заключении, у пего рлестящие перспективы). То же относится и к мимодействиям (на­пример, в особенно выраженных случаях больные надевают туфли; на руки, просовывают ноги в рукава рубашки и т. п.).

Пуэрилизм. Эта форма истерической реакции очень близка к синдрому псевдодеменции и нередко рассматривается как его разновидность. Основное в картине пуэрилизма — возникающая на фоне истерически суженного сознания ребячливость, детскость поведения. Наиболее частыми симптомами пуэрилизма являются детская речь„ моторика и эмоциональные реакции. Больные говорят с детскими интонациями, шепелявят, бегают мелкими шажками, строят карточные домики, играют в куклы. Надувая губы или топая ногами, они просят взять их «на ручки», обещают «вести себя хорошо».

В отличие от стереотипной дурашливости больных шизофренией: с гебефреническим возбуждением при пуэрилизме симптоматика значительно более разнообразна, изменчива, с яркой эмоциональной окраской переживаний. Кроме того, симптомы пуэрилизма, как правило, сочетаются с другими истерическими проявлениями.

Для истерического синдрома бредоподобных фантазий, характерны нестойкие, не имеющие тенденции к систематизации идеи величия, богатства,, особой значимости. В фантастически-гиперболизованной форме они отражают стремление больных к реабилитации и уходу от травмирующей ситуации. Например, больной говорит о том, что ему предложен высокий пост, он известен и знаменит, собирается жениться на популярной актрисе. Содержание таких фантазий очень изменчиво» и в значительной мере зависит от внешних моментов (разговоров-окружающих, вопросов врача и т. п.). Синдром бредоподобных фантазий может смениться явлениями псевдодеменции или пуэрнлизма,. а при дальнейшем ухудшении состояния — истерическим ступором.

Истерический ступор сопровождается выраженным психомоторным торможением, мутизмом, явлениями* помрачения сознания (истерически суженное сознание). Поведение-больных при этом отражает напряженный аффект (страдание, отчаяние, злобу).

Реактивные депрессии

Депрессии — одна из наиболее частых форм психогенных заболеваний. Возникновение психогенных депрессий в отличие от острых реактивных психозов типа аффективно-шоковых не всегда «линейно» •связано с психической травмой. Для возникновения реактивной депрессии наряду с психотравмирующим воздействием имеют значение и некоторые другие факторы (наследственная отягощенность аффективными психозами, возраст, культуральные особенности больных, предшествующие психические травмы); основным из них считают конституциональный. Различные соотношения психогенного и конституционального отражаются в проявлениях и динамике депрессий и создают большую часть богатой гаммы аффективных расстройств в рамках пограничных состояний. О психогенных депрессиях речь идет в тех случаях, когда ведущая роль в формировании клинической картины принадлежит психическим травмам; при преобладании конституциональных •факторов говорят об аффективных фазах у психопатов. Однако подобная дифференцировка сопряжена с большими трудностями и подчас бывает весьма условной.

При возникновении реактивных депрессий свойства психической травмы чаще всего приобретают события, которые и вне рамок психической патологии вызывают реакцию грусти, подавленность; это необратимые утраты, с которыми трудно примириться, — смерть родственников, разрыв с близким человеком, семейные несчастья.Для клинической картины реактивной депрессии наряду с подавленностью, чувством безнадежности, слезливостью, вегетативными расстройствами и бессонницей более всего характерна концентрация всего содержания сознания на событиях случившегося несчастья. Тема пережитого, приобретающего подчас свойства доминирующего представления, не дезактуализируется полностью даже тогда, когда депрессия становится затяжной и более стертой. Достаточно случайного напоминания, чтобы вновь на время усилилась подавленность; Двигательная и идеаторная заторможенность может выступать на первый план в клинической картине реактивной депрессии лишь на начальном ее этапе. Непосредственно по получении известия о не­счастье больной несколько дней держится, как окаменевший, все необходимое делает как бы автоматически, оставаясь безучастным ка всему происходящему вокруг; несмотря на скорбное выражение лица,, не жалуется и не плачет, почти не разговаривает, подолгу лежит пли сидит в застывшей позе, устремив взгляд в одну точку. В последующем картина заболевания приобретает описанные выше клинические; особенности. Одной из наиболее частых форм психогенных реакций являются истерические депрессии. Истерическая депрессия отличается большой драматичностью, иногда приобретая даже оттенок нарочитости и карикатурности. Больные открыто говорят, что горе других людей ничто по сравнению -с их страданиями, считают, что окружающие явно недооценивают их муки или даже не догадываются обо веем трагизме переживаемой ими ситуации. Одни жалуются на то, что тоска «ломит» им душу, печать камнем лежит на сердце; другие, наоборот, говорят о мучительном •бесчувствии, безразличии и требуют при этом внимания окружающих. К особенностям истерических депрессий относится также выраженность соматовегетативных проявлений, расстройств сна, аппетита, эндокринных функций. Наиболее выражены истерические расстройства при реактивных депрессиях у лиц, склонных к стойким, экстатически окрашенным эмоциональным привязанностям, приобретающим подчас сверхценный характер. Длительность реактивной депрессии обычно не превышает 2— 3 мес, однако возможны и затяжные психогенные аффективные реакции. Выход из реактивной депрессии обычно постепенный. Полному выздоровлению может предшествовать период астении с явлениями физической и психической истощаемости, гиперестезией и аффективной лабильностью.

Психогенные параноиды

Психогенные параноиды относятся к сравнительно редким формам реактивных психозов. Чаще параноидные реакции наблюдаются в военной обстановке.

Клинической картине острого психогенного параноида свойственны простота, элементарность, образность, эмоциональная насыщенность бреда и резко выраженный аффект страха и тревоги. Чаще всего возникает бред преследования и отношения. Содержание бреда отражает в прямом или противоположном (бред невиновности и помилования) виде травмирующую ситуацию. В одних случаях это-угроза физическому существованию, расправа, в других — морально-этический ущерб, причиняемый самому больному и его родным. Возможны также как зрительные, так и слуховые галлюцинации.

После короткого, иногда не более нескольких часов, продрома с еще не ясными тревожными опасениями и нарастающей подозрительностью у больных внезапно возникает ощущение смертельной опасности; они окружены врагами, их родственников уже нет в живых; некоторые слышат зловещий шепот, а потом и более отчетливые голоса людей, замышляющих убийство. В наиболее острый период психоза поведение больных целиком определяется содержанием пато­логических переживаний и может вылиться в опасные действия. В ужасе они пытаются бежать, выпрыгнуть в окно, нападают на мни­мых врагов или хотят покончить с собой, дабы не попасть живым в руки преследователей.

Заболевание протекает остро, и в большинстве случаев через несколько дней после госпитализации бредовые расстройства исчезают. Однако на протяжении последующих 2—4 нед бывает остаточная симптоматика — тревога по вечерам, боязнь появления прежних преследователей. Резидуальный бред при психогенных параноидах, как правило, нестоек и исчезает внезапно вслед за обратным развитием психической слабости и восстановлением критики.

К параноидам внешней обстановки относятся и реактивные пси­хозы, возникающие при длительном железнодорожном путешествии (железнодорожные параноиды, по С. Г. Жислину). В их развитии большую роль играют предрасполагающие факторы — физическое утомление, нерегулярное питание, злоупотребление алкоголем, дли­тельное лишение сна. Однако основным патогенным моментом остается ситуация — обстановка железной дороги (переполненные поезда и большие вокзалы с двигающимися в различных направлениях бесчисленными толпами людей, слышимыми с разных сторон обрывками разговоров, криками, звонками, гудками, пе всегда ясными объявлениями), в целом создающая атмосферу спешки, неопределенности и тревоги. Проявления психоза, не отличающиеся по существу от острого параноида, отражают специфику ситуации. Больные замечают, что на них сосредоточено внимание всех окружающих, соседи по вагону ведут себя как-то необычно, шепчутся и переглядываются.

В других случаях исходным пунктом для развития бреда становится психическая изоляция (пребывание в чужой, враждебной среде, усугубляющееся невозможностью контактов с окружающими в связи с незнанием языка, тюремное заключение и т. д.). Здесь можно выделить бред в иноязычном окружении [R. Allers, 1920] и близкий к нему по механизмам возникновения бред тугоухих. В том и в другом случае происходит патологическая интерпретация недоступной (из-за незнания языка либо глухоты) речи окружающих, а вслед за этим по мере усиления тревоги и страха — мимики, жестов людей и, наконец, всех событий. У больных появляются слуховые иллюзии угрожающего содержания, растет уверенность во враждебном отношении окружающих.

Среди психогенных параноидов, возникающих в условиях заключения — тюремных параноидов, чаще всего встречаются галлюцина-торно-параноидные психозы. Содержание бреда и галлюцинаций отражает своеобразие психической травмы, связанной с арестом и пребыванием в тюрьме, страх перед предстоящим судом и наказанием, тревогу за свою судьбу и судьбу близких. Галлюцинации имеют пространственную локализацию — голоса раздаются из соседней камеры, из-за окон и дверей. Больные видят себя в окружении врагов, слышат речь следователя или прокурора, опасаются наказания.

К группе ситуационных (в широком понимании) психогенных расстройств можно отнести и индуцированный бред. Роль психогенного фактора, влияющего на формирование клинической картины, принадлежит в этих случаях близкому (заболевание возникает обычно у членов одной семьи) окружению, в рамках которого протекает длительное, полное глубокой аффективной заинтересованности общение с индуктором — психически больным человеком или обнаруживающим большую паранойяльную активность Немаловажны при этом и условия относительной социальной изоляции, в которых облегчается контакт между индуцирую-щим и индуцируемым. К формированию психогении предрасполагают врожденные психические аномалии (дебильность, психопатии истерического и паранойяльного круга и др.), а также приобретенные в результате церебрального атеросклероза, затяжных астенических состояний и других расстройств личностные нарушения со снижением критики и усилением внушаемости. Вследствие особых психических изменений чужие бредовые высказывания, планы борьбы, идеи преследования принимаются индуцируемым на веру, в готовом виде, без какой-либо критической переработки.

Синдром Ганзера - Синдром Ганзера, называемый иногда «синдромом мимоговорения».Основной симптом этого синдрома — так называемые «ответы мимо» Классический синдром Ганзера состоит из четырех симптомов: 1) «ответы мимо», т. е. приближающиеся к правильным ответам на вопросы; 2) выполнение действий наоборот; 3) сужение сознания; 4) частичная или полная амнезия. Больной все делает наоборот, не может назвать предметы повседневного обихода, не понимает содержания показываемых ему картинок, ошибочно называет, например, свой возраст, время года, количество дней в неделе, количество пальцев на руках, ушей, число ног у птиц и животных, неправильно определяет время по часам, неправильно называет цвета (например, кровь — зеленая, трава — красная, сажа — белая, небо — черное и т. п.). Самые простые действия больные выполняют наоборот, например: чиркают по коробке обратным концом спички, читают газету вверх ногами, пытаются вставить в замок ключ обратным концом, в ответ на просьбу открыть дверь закрывают ее и т. п. Больные делают ошибки в простейших арифметических действиях, причем характерны ответы, близкие к правильным (например, 2 + 2 = 5, 3x3=10, 5X5 = 24 и т. п.). Однако наряду с этим встречается правильное выполнение значительно более сложных действий. Иногда больной кажется рассеянным, потерянным и беспомощным. Часто присоединяется инфантильное (пуэрилизм) или шутовское поведение. Типичный синдром Ганзера — явление относительно редкое и обычно через несколько дней исчезает. Признаком, который отличает псевдодеменцию от синдрома Ганзера, считается меньшая степень нарушения сознания или отсутствие нарушения его [Anderson et al., 1959; Whitlock, 1967], но достоверность этого критерия вызывает сомнение, как и считающаяся типичной демонстрация умственной неполноценности с помощью мимики (например, наморщивание или потирание лба, вытаращивание глаз, задержка ответа на вопрос) [Uszkiewiczowa, 1966]. Некоторые авторы отождествляют синдром Ганзера с псевдодеменцией [Mayer-Gross et al., 1970], подчеркивая, что выделение двух клинических форм необоснованно и искусственно.

ЛЕЧЕНИЕ.1. Психотерапия2. Антидепрессанты при депрессии; нейролептики при бреде; Транквилизаторы - по показаниям3. 2 мл кофореина п/к, 5% того же в/в. (растормаживает)

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: