ТОР 5 статей: Методические подходы к анализу финансового состояния предприятия Проблема периодизации русской литературы ХХ века. Краткая характеристика второй половины ХХ века Характеристика шлифовальных кругов и ее маркировка Служебные части речи. Предлог. Союз. Частицы КАТЕГОРИИ:
|
Зубцы комплекса QRSПоскольку миокард желудочков массивнее миокарда предсердий и имеет не только стенки, но и массивную межжелудочковую перегородку, то распространение возбуждения в нем характеризуется появлением сложного комплекса QRS на ЭКГ. Как правильно выделить в нем зубцы? Прежде всего оценивают амплитуду (размеры) отдельных зубцов комплекса QRS. Если амплитуда превышает 5 мм, зубец обозначают заглавной (большой) буквой Q, R или S; если же амплитуда меньше 5 мм, то строчной (маленькой): q, r или s. Зубцом R (r) называют любой положительный (направленный вверх) зубец, который входит в комплекс QRS. Если зубцов несколько, последующие зубцы обозначают штрихами: R, R’, R” и т. д. Отрицательный (направленный вниз) зубец комплекса QRS, находящийся перед зубцом R, обозначается как Q (q), а после — как S (s). Если же в комплексе QRS совсем нет положительных зубцов, то желудочковый комплекс обозначают как QS. Варианты комплекса QRS. В норме зубец Q отражает деполяризацию межжелудочковой перегородки, зубец R — основной массы миокарда желудочков, зубец S — базальных (т.е. возле предсердий) отделов межжелудочковой перегородки. Зубец RV1, V2 отражает возбуждение межжелудочковой перегородки, а RV4, V5, V6 — возбуждение мышцы левого и правого желудочков. Омертвение участков миокарда (например, при инфаркте миокарде) вызывает расширение и углубление зубца Q, поэтому на этот зубец всегда обращают пристальное внимание. Анализ ЭКГ Общая схема расшифровки ЭКГ 1. Проверка правильности регистрации ЭКГ. 2. Анализ сердечного ритма и проводимости: o оценка регулярности сердечных сокращений, o подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС), o определение источника возбуждения, o оценка проводимости. 3. Определение электрической оси сердца. 4. Анализ предсердного зубца P и интервала P - Q. 5. Анализ желудочкового комплекса QRST: o анализ комплекса QRS, o анализ сегмента RS - T, o анализ зубца T, o анализ интервала Q - T. 6. Электрокардиографическое заключение. Нормальная электрокардиограмма. 1) Проверка правильности регистрации ЭКГ В начале каждой ЭКГ-ленты должен иметься калибровочный сигнал — так называемый контрольный милливольт. Для этого в начале записи подается стандартное напряжение в 1 милливольт, которое должно отобразить на ленте отклонение в 10 мм. Без калибровочного сигнала запись ЭКГ считается неправильной. В норме, по крайней мере в одном из стандартных или усиленных отведений от конечностей, амплитуда должна превышать 5 мм, а в грудных отведениях — 8 мм. Если амплитуда ниже, это называется сниженный вольтаж ЭКГ, который бывает при некоторых патологических состояниях. Контрольный милливольт на ЭКГ (в начале записи). 2) Анализ сердечного ритма и проводимости: a. оценка регулярности сердечных сокращений Регулярность ритма оценивается по интервалам R-R. Если зубцы находятся на равном расстоянии друг от друга, ритм называется регулярным, или правильным. Допускается разброс длительности отдельных интервалов R-R не более ± 10% от средней их длительности. Если ритм синусовый, он обычно является правильным. b. подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС) На ЭКГ-пленке напечатаны большие квадраты, каждый из которых включает в себя 25 маленьких квадратиков (5 по вертикали x 5 по горизонтали). Для быстрого подсчета ЧСС при правильном ритме считают число больших квадратов между двумя соседними зубцами R - R. При скорости ленты 50 мм/с: ЧСС = 600 / (число больших квадратов). На вышележащей ЭКГ интервал R-R равен примерно 4.8 больших клеточек, что при скорости 25 мм/с дает 300 / 4.8 = 62.5 уд./мин. На скорости 25 мм/с каждая маленькая клеточка равна 0.04 c, а на скорости 50 мм/с — 0.02 с. Это используется для определения длительности зубцов и интервалов. При неправильном ритме обычно считают максимальную и минимальную ЧСС согласно длительности самого маленького и самого большого интервала R-R соответственно. c. определение источника возбуждения Другими словами, ищут, где находится водитель ритма, который вызывает сокращения предсердий и желудочков. Иногда это один из самых сложных этапов, потому что различные нарушения возбудимости и проводимости могут очень запутанно сочетаться, что способно привести к неправильному диагнозу и неправильному лечению. Чтобы правильно определять источник возбуждения на ЭКГ, нужно хорошо знать проводящую систему сердца. СИНУСОВЫЙ ритм (это нормальный ритм, а все остальные ритмы являются патологическими). · во II стандартном отведении зубцы P всегда положительные и находятся перед каждым комплексом QRS, · зубцы P в одном и том же отведении имеют постоянную одинаковую форму. Зубец P при синусовом ритме. ПРЕДСЕРДНЫЙ ритм. Если источник возбуждения находится в нижних отделах предсердий, то волна возбуждения распространяется на предсердия снизу вверх (ретроградно), поэтому: · во II и III отведениях зубцы P отрицательные, · зубцы P есть перед каждым комплексом QRS. Зубец P при предсердном ритме. Ритмы из АВ-соединения. Если водитель ритма находится в атрио-вентрикулярном (предсердно-желудочковом узле) узле, то желудочки возбуждаются как обычно (сверху вниз), а предсердия - ретроградно (т.е. снизу вверх). При этом на ЭКГ: · зубцы P могут отсутствовать, потому что наслаиваются на нормальные комплексы QRS, · зубцы P могут быть отрицательными, располагаясь после комплекса QRS. Ритм из AV-соединения, наложение зубца P на комплекс QRS. Ритм из AV-соединения, зубец P находится после комплекса QRS. ЧСС при ритме из АВ-соединения меньше синусового ритма и равна примерно 40-60 ударов в минуту. Желудочковый, или ИДИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЙ, ритм (от лат. ventriculus [вентрИкулюс] - желудочек). В этом случае источником ритма является проводящая система желудочков. Возбуждение распространяется по желудочкам неправильными путями и потому медленее. Особенности идиовентрикулярного ритма: · комплексы QRS расширены и деформированы (выглядят “страшновато”). В норме длительность комплекса QRS равна 0.06-0.10 с, поэтому при таком ритме QRS превышает 0.12 c. · нет никакой закономерности между комплексами QRS и зубцами P, потому что АВ-соединение не выпускает импульсы из желудочков, а предсердия могут возбуждаться из синусового узла, как и в норме. · ЧСС менее 40 ударов в минуту. Идиовентрикулярный ритм. Зубец P не связан с комплексом QRS. d. оценка проводимости. Для оценки проводимости измеряют: o длительность зубца P (отражает скорость проведения импульса по предсердиям), в норме до 0.1 c. o длительность интервала P - Q (отражает скорость проведения импульса от предсердий до миокарда желудочков); интервал P - Q = (зубец P) + (сегмент P - Q). В норме 0.12-0.2 с. o длительность комплекса QRS (отражает распространение возбуждения по желудочкам). В норме 0.06-0.1 с. o интервал внутреннего отклонения в отведениях V1 и V6. Это время между началом комплекса QRS и зубцом R. В норме в V1 до 0.03 с и в V6 до 0.05 с. Используется в основном для распознавания блокад ножек пучка Гиса и для определения источника возбуждения в желудочках в случае желудочковой экстрасистолы (внеочередного сокращения сердца). Измерение интервала внутреннего отклонения. 3) Определение электрической оси сердца. 4) Анализ предсердного зубца P. В норме длительность зубца P не превышает 0.1 c, а его амплитуда - 1.5 - 2.5 мм. Патологические отклонения зубца P: · Заостренные высокие зубцы P нормальной продолжительности в отведениях II, III, aVF характерны для гипертрофии правого предсердия, например, при “легочном сердце”. · Расщепленный с 2 вершинами, расширенный зубец P в отведениях I, aVL, V5, V6 характерен для гипертрофии левого предсердия, например, при пороках митрального клапана. Формирование зубца P (P-pulmonale) при гипертрофии правого предсердия.
Формирование зубца P (P-mitrale) при гипертрофии левого предсердия. Интервал P-Q: в норме 0.12-0.20 с. AV-блокада бывает 3 степеней: · I степень - интервал P-Q увеличен, но каждому зубцу P соответствует свой комплекс QRS (выпадения комплексов нет). · II степень - комплексы QRS частично выпадают, т.е. не всем зубцам P соответствует свой комплекс QRS. · III степень - полная блокада проведения в AV-узле. Предсердия и желудочки сокращаются в собственном ритме, независимо друг от друга. Т.е. возникает идиовентрикулярный ритм. 5) Анализ желудочкового комплекса QRST: a. анализ комплекса QRS. Максимальная длительность желудочкового комплекса равна 0.07-0.09 с (до 0.10 с). Длительность увеличивается при любых блокадах ножек пучка Гиса. В норме зубец Q может регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей, а также в V4-V6. Амплитуда зубца Q в норме не превышает 1/4 высоты зубца R, а длительность - 0.03 с. В отведении aVR в норме бывает глубокий и широкий зубец Q и даже комплекс QS. Зубец R, как и Q, может регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей. От V1 до V4 амплитуда нарастает (при этом зубец rV1 может отсутствовать), а затем снижается в V5 и V6. Зубец S может быть самой разной амплитуды, но обычно не больше 20 мм. Зубец S снижается от V1 до V4, а в V5-V6 даже может отсутствовать. В отведении V3 (или между V2 - V4) обычно регистрируется “ переходная зона ” (равенство зубцов R и S). b. анализ сегмента RS - T Cегмент S-T (RS-T) является отрезком от конца комплекса QRS до начала зубца T. Сегмент S-T особенно внимательно анализируют при ИБС, так как он отражает недостаток кислорода (ишемию) в миокарде. В норме сегмент S-T находится в отведениях от конечностей на изолинии (± 0.5 мм). В отведениях V1-V3 возможно смещение сегмента S-T вверх (не более 2 мм), а в V4-V6 - вниз (не более 0.5 мм). Точка перехода комплекса QRS в сегмент S-T называется точкой j (от слова junction - соединение). Степень отклонения точки j от изолинии используется, например, для диагностики ишемии миокарда. c. анализ зубца T. Зубец T отражает процесс реполяризации миокарда желудочков. В большинстве отведений, где регистрируется высокий R, зубец T также положительный. В норме зубец T всегда положительный в I, II, aVF, V2-V6, причем TI > TIII, а TV6 > TV1. В aVR зубец T всегда отрицательный. d. анализ интервала Q - T. Интервал Q-T называют электрической систолой желудочков, потому что в это время возбуждаются все отделы желудочков сердца. Иногда после зубца T регистрируется небольшой зубец U, который образуется из-за кратковременной повышеной возбудимости миокарда желудочков после их реполяризации. 6) Электрокардиографическое заключение. 1. Источник ритма (синусовый или нет). 2. Регулярность ритма (правильный или нет). Обычно синусовый ритм является правильным, хотя возможна дыхательная аритмия. 3. ЧСС. 4. Положение электрической оси сердца. 5. Наличие 4 синдромов: o нарушение ритма o нарушение проводимости o гипертрофия и/или перегрузка желудочков и предсердий o повреждение миокарда (ишемия, дистрофия, некрозы, рубцы)
Синусовый ритм с ЧСС 65. Нормальное положение электрическое оси сердца. Патологии не выявлено. Синусовая тахикардия с ЧСС 100. Единичная наджелудочная экстрасистолия. Ритм синусовый с ЧСС 70 уд/мин. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Умеренные метаболические изменения в миокарде. Примеры ЭКГ при конкретных заболеваниях сердечно-сосудистой системы - в следующий раз. Помехи на ЭКГ (дополнение от 29 января 2012) В связи с частыми вопросами в комментариях насчет вида ЭКГ расскажу о помехах, которые могут быть на электрокардиограмме: Три типа помех на ЭКГ (пояснение ниже). Помехи на ЭКГ в лексиконе медработников называются наводкой: Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском:
|