ДАННАЯ ФОРМА ДОЛЖНА БЫТЬ СОБСТВЕННОРУЧНО ЗАПОЛНЕНА ЗАСТРАХОВАННЫМ

ФИО:______________________________________________________________________________

Дата рождения: _____________________________________________________________________

Пожалуйста, ответьте на каждый вопрос. Подробно изложите все необходимые сведения

1. Укажите, каким именно видом спорта Вы заняты? (если Вы занимаетесь несколькими видами спорта, то заполните, пожалуйста, аналогичный опросный лист на каждый вид спорта)
2. Вы занимаетесь этим видом спорта профессионально или в качестве хобби?
3. Укажите подробно: сколько часов в неделю занимает у Вас занятие данным видом спорта: Тренировки: Общая физическая подготовка: Соревнования: Теоретическое обучение:
4. Исполняете ли Вы обязанности тренера или инструктора?	□ тренер □ инструктор □ иное (укажите подробности)______________________________
5. С какого года (возраста) Вы занимаетесь данным видом спорта? Вы занимаетесь им непрерывно?
6. Являетесь ли Вы членом какой-либо спортивной секции, ассоциации, команды, клуба (какой именно)?
7. Входит ли Ваш клуб в общероссийскую ассоциацию по данному виду спорта, является ли ее филиалом? Укажите статус Вашей организации (международный, национальный, районный, областной и т.д.)?
8. Имеете ли Вы разряд (квалификацию) по данному виду спорта? (если да, укажите, пожалуйста, какую именно)
9. Принимаете (принимали) ли Вы участие в соревнованиях (конкурсах, турнирах и т.п.) на достижение спортивных рекордов по данному виду спорта?
10. Общее число соревнований, в которых Вы принимали участие из них за прошедшие 12 месяцев
11. Количество предполагаемых соревнований в последующие 12 месяцев? Место проведения соревнований (регион, страна)?
12. Собираетесь ли Вы участвовать в других видах соревнований (каких)?
13. Происходили ли с Вами какие-либо несчастные случаи при занятии данным видом спорта (если да, укажите, пожалуйста, подробности)
14. Было ли Вам рекомендовано снизить нагрузки или прекратить занятия по медицинским показаниям? (если да, укажите, пожалуйста, подробности)

Я подтверждаю, что вышеизложенная информация является полной и достоверной. Я подтверждаю, что любые сведения, представленные или не представленные намеренно, могут стать основанием для отказа в выплате страхового обеспечения.

________________________

Место и дата

_________________________________ _________________________________

Застрахованное лицо Страхователь (если не совпадает с Застрахованным)

<== предыдущая лекция	\|	следующая лекция ==>
Информация об успеваемости в течение последней сессии	\|	Джек-Рыжий? Ред? О, йес, ред, рашен Арми.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском:

vikidalka.ru - 2015-2024 год. Все права принадлежат их авторам! Нарушение авторских прав | Нарушение персональных данных