Фонда социального страхования Российской Федерации

В Государственное учреждение – Вологодское региональное отделение

Фонда социального страхования Российской Федерации

(160001, г. Вологда, пр. Победы, д.33)

_________________________________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество)

Наименование документа удостоверяющего личность	Адрес прописки
паспорт
Серия _____ №_________ Дата выдачи: _________г. Кем выдан: ___________________________________ Дата рождения_____________________	Фактический адрес проживания
Дата рождения:
Телефон:

ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии со статьей 11.1 Федерального закона от 24 ноября 1995 г. N 181-ФЗ "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации" прошу оказать государственную услугу по обеспечению техническими средствами реабилитации и (или) услугами и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями, а также по выплате компенсации за самостоятельно приобретенные инвалидами технические средства реабилитации (ветеранами протезы (кроме зубных протезов), протезно-ортопедические изделия) и (или) оплаченные услуги и ежегодной денежной компенсации расходов инвалидов на содержание и ветеринарное обслуживание собак-проводников, в следующей части: ПРОВЕСТИ МЕДИКО-ТЕХНИЧЕСКУЮ ЭКСПЕРТИЗУ моей прогулочной кресло-коляске с электроприводом.

На момент обращения с заявлением, состояние работоспособности технического средства (изделия), его соответствия требуемым функциональным параметрам, медицинскому назначению и клинико-функциональным требованиям: высота протектора задних колёс 0 мм (износ 100%), дальность хода на одной зарядке аккумуляторов составляет менее 2 км (дальность хода по паспорту кресла-коляски 18 км).

На основании пп.2, 3 и 4 Приказа Минздравсоцразвития России от 21.08.2008 N438н "Об утверждении порядка осуществления и формы заключения медико-технической экспертизы по установлению необходимости ремонта или досрочной замены технических средств реабилитации, протезов, протезно-ортопедических изделий" вышеназванную медико-техническую экспертизу Прошу провести в моем присутствии, по адресу: ___________________________________________________________________________________________, заранее уведомив меня о дате проведения экспертизы письмом на эл. адрес: _______________________ и провести её (в соответствии с п.4 вышеназванного Приказа) в 15-дневный срок с момента получения моего заявления.

Перечень прилагаемых заявителем (инвалидом), либо его законным или уполномоченным представителем документов, необходимых для предоставления государственной услуги:

__________________________________________________________________________________

Подписывая настоящее заявление, я даю согласие Государственному учреждению — Вологодскому региональному отделению Фонда социального страхования РФ (далее РО) на автоматизированную и неавтоматизированную обработку персональных данных, указанных в настоящем заявлении и представленных документах (в том числе сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение, распространение, передачу, обезличивание, блокирование и уничтожение), с момента подачи заявления, в течение срока предоставления государственной услуги, а так же в течение 5 лет после её предоставления в рамках необходимых для исполнения обязанностей РО.

«___»________________ 201___ года ________________/____________/

___________________________________________________________________________

Отметка о приёме и регистрации документов

Сведения и подпись заявителя по документу, удостоверяющему личность заявителя, проверены, заявление с приложенными к нему документами приняты:

Регистрационный номер Количество листов Дата регистрации Подпись специалиста/расшифровка подписи

/

М.П.

<== предыдущая лекция | следующая лекция ==>

Самоограничение как механизм адаптации | ПРЕДСТАВИТЬ В ОРГКОМИТЕТ

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском:

vikidalka.ru - 2015-2024 год. Все права принадлежат их авторам! Нарушение авторских прав | Нарушение персональных данных