Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті.

1. Провести психологічну підготовку хворого до операції з приводу гострого апендициту, пахової кили, ліпоми та ін.

2. Зібрати анамнез захворювання у хворих на гострий апендицит, пахову килу, хронічний холецистит.

3. Проаналізувати результати лабораторних досліджень і співставити їх з нормою у хворих з гострим апендицитом.

4. Прийняти участь в спеціальній підготовці хворих до операції (промивання шлунку, очисні і сифонні клізми, використання АТ, ЧСС, ЧД).

5. Прийняти участь в попередній підготовці операційного поля (гігієнічна ванна, заміна білизни, гоління волосся).

6. Транспортувати хворих в операційну, укласти на операційний стіл та фіксувати.

7.Прийняти участь в підготовці хворих до ургентних операцій: гострий аппендицит, защемлена кила, перитоніт, гострі гнійні захворювання м‘яких тканин.

8. Проаналізувати за історією хвороби хворих, які йдуть на планові операції, відповідність об‘єму обстежень, що потрібні для операції під загальним знеболенням, під місцевим знеболенням.

9. Встановити за історіями хвороби, за якими показаннями оперовані хворі.

10. Провести профілактику ендогенної інфекції (анамнез, огляд хворого, тактика лікування).

11. Визначити у оперованих хворих фази післяопераційного періоду та аналізи, що їх підтверджують.

12. У відділенні інтенсивної терапії ознайомитися з індивідуальним листком спостереження, записати в зошити основні параметри, обов‘язкові для спостереження.

13. Виявляти рівень критичних показників систем і органів у хворих, які знаходяться у відділенні інтенсивної терапії, виясняти причини їх розвитку, намічати шляхи їх нормалізації.

14. На конкретних прикладах, вивчаючи призначення лікаря, засвоїти основні принципи інтенсивної терапії в післяопераційному періоді.

15. Прийняти участь в профілактиці ускладнень в післяопераційному періоді (піднімання хворих на ноги, дихальна гімнастика, допомога при блюванні, профілактика пролежнів).

Зміст теми.

3.2. Хірургічна операція або оперативне втручання – це механічна дія на тканини та органи з метою лікування та діагностики захворювання.

3.2.1. Класифікація оперативних втручань.

Неінвазивні (безкровні) Наприклад, вправлення вивиху суглоба, зіставлення кісткових відламків при закритому переломі кістки.

Інвазивні (кроваві), коли порушується цілість шкіри або слизових оболонок.

Малоінвазивні операції, наприклад, видалення каменя із жовчного протока з допомогою спеціального фібродуоденоскопа.

Залежно від терміновості розрізняють:

1. Планові операції виконують у довільний проміжок часу в сприятливій для хворого ситуації (вправима пахвинна грижа).

2. Термінові операції – це операції, що не можуть бути відкладені на значний термін через прогресування захворювання (злоякісні пухлини, виразкова хвороба 12-палої кишки ускладнена стенозом).

3. Невідкладні операції (екстрені) виконують протягом дуже короткого часу після госпіталізації хворого (1-2 години) – гострий апендицит, кишкова непрохідність, перитоніт, гострі гнійні захворювання,тощо

4. Негайні операції виконують негайно, паралельно ведучи боротьбу з шоком чи навіть з клінічною смертю (тяжкі кровотечі внаслідок розриву селезінки, печінки, розрив крупних судин.

Розрізняють: діагностичні та лікувальні операції.

Мета діагностичних операцій – уточнення діагноза, визначення стадії процесу у хворих, при неможливості встановити точний діагноз при клінічному обстеженні.

До діагностичних операцій відносять: а). біопсії; б). спеціальні діагностичні втручання; в). традиційні хірургічні втручання з діагностичною метою.

1. Біопсія – хірург виконує операцію і бере на гістологічне дослідження тканини.

Розрізняють 3 види біопсій:

а). Ексцізійна біопсія – видалення всього утвору (лімфовузол, аденома молочної залози). Після експрес-дослідження і виявлення злоякісного росту виконують лікувальну операцію.

б). Інцізійна біопсія – для гістологічного дослідження висікають частину органа. Найбільш інформативними є ділянки на межі патологічно змінених і нормальних тканин. Це особливо стосується злоякісних новоутворів.

в). Пункційна біопсія. Виконують черезшкірну пункцію органа (утвору), після чого мікростовпчик тканан, що залишився в голці наносять на скло і відправляють для гістологічного дослідження (ТАПБ – тонкоголкова аспіраційна пункційна біопсія).

2. Спеціальні діагностичні втручання: лапароскопія, торакоскопія. У онкологічних хворих виконують для уточнення стадії процесу (наявність канцероматозу серозних оболонок, метастазів).

Залежно від впливу операції на захворювання розрізняють:

1. Радикальні операції (апендектомія, видалення доброякісних пухлин), тобто виліковують від захворювання.

2. Паліативна операція не виліковує хворого від захворювання, але полегшує його страждання і продовжує життя (гастростомія, протиприродній задній прохід – при неоперабельних формах раку).

Операції можуть бути:

1. Одномоментні (апендектомія).

2. Багатомоментні (операції з приводу аденоми простати, пухлин прямої кишки).

3. Повторні операції виконують на тому ж органі з приводу тієї ж патології на протязі раннього післяопераційного періоду. В назві ці операції мають приставку "ре"-: релапаротомія, реторакотомія. Повторні операції можуть бути запланованими (планована релапаротомія для санації черевної порожнини при розлитому гнійному перитоніті) і вимушеними внаслідок розвитку ускладнень (релапаротомія за неспроможності гастродуоденального анастомоза). Розрізняють поєднані і комбіновані операції.

1. Поєднаними(симультантними) називають операції, які виконують на двох або більше органах з приводу двох або більше захворювань. При цьому операції можуть бути виконані як з одного, так і з різних доступів (апендектомія і видалення кисти яєчника, резекція шлунка і холецистектомія).

2. Комбінованими називають операції, при яких з метою лікування одного захворювання втручання проводять на декількох органах. Наприклад: у хворої рак молочної залози. Виконують радикальну мастектомію і видалення яєчників для виключення стимулюючого впливу гормонів.

Розрізняють:

1. Типові операції по чітко розробленим схемам (пахова грижа, апендектомія).

2. Нетипові операції. До них відносяться операції при тяжких травматичних пошкодженнях, вогнепальних пораненнях.

З розвитком хірургічної техніки виділився ряд спеціальних операцій:

1. Мікрохірургічні операції виконують під збільшенням від 3 до 40 разів з допомогою збільшуючих окулярів або оперативного мікроскопа.

2. Ендоскопічні операції виконують з використанням ендоскопічної апаратури (холецистектомія, апендектомія).

3. Ендоваскулярні операції (розширення звуженої частини судини, стентування коронарних судин, видалення атеросклеротичних бляшок, пломбування аневризм судин головного мозку).

3.3. Поняття про етапи операції.

Прийнятий такий порядок ходу операції:

1. Укладання хворого на операційний стіл – операційна поза (на спині, животі і т.д.).

2. Обробка операційного поля.

3. Операційний (хірургічний) доступ.

3.3.1. Вимоги до оперативного доступу.

1. Доступ має бути настільки широким, щоб забезпечити зручне

виконання оперативного прийому.

2. Доступ повинен бути мінімально травматичним.

3. Доступ має бути анатомічним.

4. Доступ має бути фізіологічним (сформований рубець не повинен

забруднювати руки).

5. Доступ має бути косметичним (наприклад, поперечна лапаротомія по

Пфанненштілю).

4. Основний етап операції (хірургічний або оперативний прийом). Виконується видалення патологічного вогнища.

5. Завершення операції (зашивання рани, дренування рани).

Викладач загострює увагу студентів на те, що етапами операції є: хірургічний доступ, хірургічний або оперативний прийом, завершення операції.

3. Повторні операції виконують на тому ж органі з приводу тієї ж патології на протязі раннього післяопераційного періоду. В назві ці операції мають приставку "ре"-: релапаротомія, реторакотомія. Повторні операції можуть бути запланованими (планована релапаротомія для санації черевної порожнини при розлитому гнійному перитоніті) і вимушеними внаслідок розвитку ускладнень (релапаротомія за неспроможності гастродуоденального анастомоза). Розрізняють поєднані і комбіновані операції.

1. Поєднаними(симультантними) називають операції, які виконують на двох або більше органах з приводу двох або більше захворювань. При цьому операції можуть бути виконані як з одного, так і з різних доступів (апендектомія і видалення кисти яєчника, резекція шлунка і холецистектомія).

2. Комбінованими називають операції при яких з метою лікування одного захворювання втручання проводять на декількох органах. Наприклад: у хворої рак молочної залози. Виконують радикальну мастектомію і видалення яєчників для виключення стимулюючого впливу гормонів.

3.4. Показання до операції розділяють на абсолютні та відносні.

Абсолютними (життєвими) показаннями до операції вважають захворювання і стани, які складають загрозу життю хворого, які можна лікувати тільки хірургічним шляхом. До цієї групи показань відносять:

· асфіксію,

· кровотечу будь-якої етіології,

· гострі захворювання органів черевної порожнини (гострий апендицит,

· гострий холецистит,

· гострий панкреатит,

· перфоративну виразку шлунка або дванадцятипалої кишки,

· гостру кишкову непрохідність,

· защемлену грижу,

· гострі гнійні хірургічні захворювання – абсцес, флегмона, остеомієліт, мастит і ін.).

Абсолютними показаннями до планових операцій вважають також захворювання на:

· злоякісні новоутворення (рак легенів, шлунка та ін.);

· стеноз стравоходу, вихідного відділу шлунку;

· механічну жовтяницю та ін.

Відносні показання стосуються планових операцій (варикозне розширення вен нижніх кінцівок, незащемлена грижа та ін.). До захворювань, що мають відносні показання, відносяться такі, лікування яких можна проводити як хірургічно, так і консервативно. Наприклад: облітеруючий атеросклероз судин нижніх кінцівок, ішемічна хвороба серця, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки. В таких випадках вибір роблять на основі даних додаткових обстежень з врахуванням можливої ефективності хірургічного лікування.

3.4.1. Спеціальна передопераційна підготовка проводиться у відповідності із захворюванням і визначається локалізацією процесу і станом хворого (операції на товстому кишківнику, при стенозі вихідного відділу шлунку та ін.).

Під час підготовки хворого до операції виникає необхідність виконання процедур, які направлені на підготовку органів і систем: промивання шлунку, катетеризація сечового міхура, очисна або сифонна клізма, пункція гнійного вогнища та ін.

Особливої уваги потребує підготовка до операції хворих, у яких хірургічне захворювання виникло на фоні цукрового діабету. Необхідна ретельна корекція кислотно-лужного стану (метаболічний ацидоз), вуглеводного обміну, порушень серцево-судинної системи, нирок, нервової системи. Хворих, які отримували пролонговані форми інсуліну, переводять на простий інсулін.

3.4.2. Профілактика ендогенної інфекції. Студенти мають знати, що необхідно вияснити у хворого щодо наявності у нього хронічних запальних захворювань (карієс, хронічний тонзиліт, гайморит, гнійнічкові захворювання шкіри та ін.) і провести санацію вогнищ хронічної інфекції в амбулаторних умовах.

При тривалих операціях, операціях, які супроводжуються розтинанням порожнистих органів з метою профілактики нагноєння ран під час операції та протягом одної двох діб вводять антибіотики.

3.4.3. Попередня підготовка операційного поля. Студенти оволодівають практичними навичками з підготовки операційного поля під час вечірніх чергувань. Напередодні операції хворому роблять очисну клізму. Хворий приймає гігієнічну ванну або душ, йому замінюють натільну і постільну білизну. Ранком в день операції хворому голять волосся в ділянці операційного поля сухим способом.

Студенти мають враховувати, що за наявності рани підготовка операційного поля має особливості. Пов‘язку знімають, рану накривають стерильною серветкою, шкіру навколо рани протирають бензином або спиртом і голять волосся. Всі рухи мають проводитися в напрямку від рани, щоб уникнути її забруднення. Після гоління волосся серветку з рани знімають, шкіру навколо рани змазують 5% спиртовим розчином йоду і рану знову накривають стерильною серветкою. В операційній рану також обробляють спиртовим розчином йоду і ізолюють стерильною операційною білизною.

3.4.4. Очищення товстого кишківника проводиться напередодні (увечері) операцій на органах черевної порожнини очисними або сифонними клізмами до чистої води. Ранком, не менше, ніж за 3-4 години до операції виконують очисну клізму, як заключний стан очищення кишківника.

3.5.1. Доставка хворого в операційну проводиться на каталці. В екстрених випадках під час транспортування може проводитися інфузійна терапія, штучна вентиляція легень.

Якщо у хворого зовнішня кровотеча і накладений джгут, то його знімають тільки під час операції.

Хворих з гострою кишковою непрохідністю доставляють в операційну із зондом, введеним у шлунок.

3.5.2. Оцінка операційно-анестезіологічного ризику проводиться із врахуванням трьох факторів за бальною системою:

· загальний стан хворого оцінюється від 0,5 балів (задовільний) до 6 балів, якщо стан хворого вкрай важкий, обумовлений основним або супутнім захворюваннями, які представляють загрозу для життя без операції або під час її виконання;

· об‘єм і характер операції оцінюється від 0,5 балів при операціях на поверхні тіла і малих гнійних операціях до 2,5 балів при складних операціях, наприклад, на серці в умовах штучного кровообігу, трансплантації внутрішніх органів;

· характер знеболювання оцінюється від 0,5 при проведенні операції під місцевою анестезією до 2,5 балів, що нараховуються, наприклад, при проведенні комбінованого ендотрахеального наркозу в поєднанні із штучним кровообігом (з використанням АШК), гіпербарічної оксигенації та ін.

Ступінь ризику визначають за сумою балів з урахуванням вищевикладеного:

перший ступінь (незначний ризик) – 1,5 бали;

другий ступінь (помірний ризик) – 2,0-3,0 бали;

третій ступінь (значний ризик) – 3,5-5,0 балів;

четвертий ступінь (високий ризик) – 5,5-11,0 балів.

Оцінка ступеню ризику дозволяє за рахунок зменшення об‘єму операції та вибору анестезії зменшити небезпеку операційного втручання.

3.6.1. Психологічна підготовка хворого до операції направлена на його заспокоєння, вселення впевненості в успішних наслідках операції. Хворому необхідно роз‘яснити неминучість оперативного втручання і необхідність екстреної хірургічної допомоги.

Щоби викликати довіру до лікаря, бесіда проводиться в м‘якій формі, спокійним голосом.

У випадках, коли хворі відмовляються від операції, необхідно роз‘яснити наслідки такого відтягування часі. Якщо хворий не надає згоду на операцію за життєвими показаннями, необхідно залучити до бесіди близьких родичів, поставити до відома керівників лікувального закладу. Відмітку щодо згоди хворого на операцію записують у передопераційний епікриз.

Медична сестра своїм теплим, щирим відношенням до хворого, ласкавим словом має підтримати його, допомогти подолати страхи і сумніви відносно кінцевого результату операції.

В палатах доручити студентам провести психологічну підготовку хворого до планових операцій (грижі).

Особливо небезпечними моментами любої операції є ускладнення знеболювання, кровотеча, шок, інфекційні ускладнення, пошкодження життєво-важливих органів.

Під час операції дуже важливе значення має ретельне дотримання правил асептики і антисептики.

Під час операції анестезіолог контролює всі життєво важливі параметри організму: пульс, артеріальний та венозний тиск, частоту дихання. При складних і тривалих операціях за станом хворого слідкують за допомогою моніторів з реєстрацією електрокардіограми (ЕКГ), електроенцефалограми (ЕЕГ), насичення крові киснем і двоокисом вуглецю та ін.

Операцію виконує хірургічна бригада: хірург, асистенти хірурга, операційна сестра. Ведення операції під наркозом здійснює лікар-анестезіолог і анестезисти.

Положення скальпеля, пінцета в руці, положення голки в голкотримачі, одівання нитки в голку після демонстрації викладачем студенти опановують в учбових кімнатах, перев‘язочних, маніпуляційних.

4.1. Поняття про основні види хірургічних швів. Розрізняють:

· первинні шви, що накладаються безпосередньо після операції;

· первинні відкладені шви, які накладаються через 3-4 доби піся операції при умові відсутності запалення рани;

· вторинні шви, що накладаються на гранулюючу рану;

· вторинні ранні шви, які накладаються в терміни від 7 до 14 діб після операції або первинної хірургічної обробки;

· вторинні пізні шви, які накладаються на гранулюючу рану після 14 діб; перед накладанням вторинних пізніх швів рубцьовозмінені краї рани висікають, мобілізують.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: