Внимание: анкета будет рассмотрена только при наличии четкого заполнения всех пунктов!!!

Центр Гражданских Инициатив

Центр образовательных программ (г. С.-Петербург)

Телефон: +7(911) 008-21-63

e-mail: shidlovskaya.nat@gmail.com

https://vk.com/centerep

АНКЕТА – ЗАЯВКА

«Стоматологические клиники в Калифорнии»

24-31 июля 2016 г. (Сан-Франциско, США)

Внимание: анкета будет рассмотрена только при наличии четкого заполнения всех пунктов!!!

1. Ф.И.О._______________________________________________________________________________

2. Гражданство_________________ 3. Дата рождения _________________________________________

4. Место рождения (населенный пункт/район/область/страна)__________________________________

_______________________________________________________________________________________

5. Домашний адрес (почтовый индекс/область/город/улица/номер дома/номер кв.)_________________

_______________________________________________________________________________________

6. Дом. тел. (с указанием кода города) _______________________факс (дом.)____________________

эл. почта (дом.)__________________________ сотовый тел. ___________________________________

7. Семейное положение: холост/ не замужем, женат/ замужем, разведен (-а), вдовец/ вдова

8. Если Вы состоите в браке, Ф.И.О. и гражданство Вашего супруга (-и), дату рождения и девичью фамилию__________________________________________________ _________________________

_______________________________________________________________________________________

9. Дети (пол/ год рождения)______________________________________________________________

10. Курите ли Вы?____________________ 11. Вегетарианец ли Вы?_____________________________

12. Аллергии (если есть, то на что) _________________________________________________________

13. Другие имена, фамилии, которыми Вы пользовались (девичья, псевдоним и т.п.)_______________

_______________________________________________________________________________________

14. Уровень знания английского языка: не владею, низкий, разговорный, высокий, свободно владею (подчеркнуть)

15. Участвовали ли Вы раньше в программах правительства США?_____________________________

16. Обращались ли Вы когда-нибудь за получением американской визы? ¨ Да ¨ Нет

Если да, то ответьте на следующие вопросы:

Где была выдана виза? _______________________

Когда? _____________________________________

Вид визы____________________________________

Номер визы__________________________________

17. Было ли отказано Вам в выдаче визе? ¨ Да ¨ Нет

Если да, то ответьте на следующие вопросы:

Где?________________________________________

Когда?______________________________________

Кем?________________________________________

18. Находится ли в США кто-нибудь из Ваших родственников: муж/жена, жених/невеста, отец/мать,

сын/дочь, брат/сестра? ¨ Нет ¨ Да Пожалуйста, уточните:______________________________

19. Бывали ли Вы когда-нибудь в США? ¨ Да ¨ Нет

Если да, то ответьте на следующие вопросы:

Когда? _____________________________________

Как долго?__________________________________

20. Перечислите предыдущие поездки за рубеж (включая США):

По бизнесу/обучению:________________________

Туризм/отдых_______________________________

Паспортные данные

21. Номер российского паспорта _____________________

22. Номер загранпаспорта___________________________

Действителен до________________________________

Имя, фамилия (латинским шрифтом)_______________________

Если Ваш паспорт на переоформлении, укажите, когда он будет готов____________________

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: