Результаты лабораторных методов исследования

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. ФИО: Разбойников Сергей Алексеевич

2. Возраст: 53 года (23.11.1954)

3. Пол: мужской

4. Место работы, занимаемая должность: дворник д/сада №10

5. Место проживания: г.Ханты-Мансийск, ул. Титова, 42

6. Дата поступления в стационар: 16 мая 2008 г.

7. Дата курации: 24 мая 2008 г.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Больной предъявляет жалобы на кашель со скудной мокротой слизисто-гнойного характера, одышку при физической нагрузке (при подъеме на 2 лестничных пролета), боль в левой половине грудной клетки, при глубоком вдохе, слабость, потливость, повышение температуры тела до 37 – 38⁰С преимущественно в вечернее время в течение всего периода нахождения в стационаре, похудание на 3 кг за 14 дней.

Жалобы при поступлении в стационар: одышка при незначительной физической нагрузке, колющая боль в левой половине грудной клетки, усиливающаяся на вдохе, малопродуктивный кашель, повышение температуры до 39 – 40⁰С, выраженная потливость.

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

Считает себя больным с 7 мая 2008 года, когда на фоне удовлетворительного самочувствия повысилась температура до 39⁰С, появился сухой непродуктивный кашель, боль в левой половине грудной клетки. Свое состояние связывает с переохлаждением. В течение 7 дней лечился самостоятельно: принимал парацетамол, колдрекс, ставил горчичники. В течение недели отмечал усиление болей в грудной клетке, нарастание температуры тела до 40^оС, появление кашля со скудной мокротой серого цвета. 13 мая обратился к участковому терапевту поликлиники ОКБ г. Ханты-Мансийска. Назначено лечение: рулид 150 мг, бромгексин 8 мг, диазолин 1 др 2 р/дн., эреспал. На фоне приема препаратов отмечает ухудшение самочувствия. 16.05.2008 направлен с приема терапевта в приемное отделение с диагнозом: Простой хр. бронхит, стадия обострения. Левосторонняя пневмония? Сделана рентгенограмма органов грудной полости: картина плеврита слева. Был госпитализирован в терапевтическое отделение ОКБ для дифференциальной диагностики этиологии плеврита.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

На Севере с рождения. 2-й ребенок в семье по счету. Закончил 8 классов средней школы, ПТУ на тракториста. Служил в армии – стройбат. Трудовая деятельность с 17 лет. Работал трактористом, оператором-машинистом на водоканале (стаж 19 лет). В настоящее время работает дворником в д.саду №10. Не женат, детей не имеет. Проживает в частном неблагоустроенном доме.

Родители умерли: мать – от рака печени, отец – инфаркт миокарда.

Вредные привычки: курит в течение 30лет по 20 сигарет в день.

Перенесенные заболевания: со слов воспаление легких в детстве, туберкулёз отрицает, гепатит отрицает.

Перенесенные травмы отрицает.

Перенесенные операции аппендектомия в 1976 г.

Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертония IIст. Риск 2. Максимальное АД 160/80 мм рт.ст. Болеет в течение 3 лет. Принимаемые препараты: ренитек 5мг 2 р/дн. Гемотрансфузии отрицает.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов и пищевых продуктов назвать затрудняется.

Экспертный анамнез: ЛВН № ВО1604872 с 13.05.08 по 16.05.08г, открыт.

ОБЩИЙ ОСМОТР

Рост – 164 см, вес – 78 кг, индекс массы тела – 29.

Температура тела - 38,5⁰С.

Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Пациент уравновешен, ориентирован во времени и пространстве. Телосложение правильное, гиперстеничное. Питание повышенное. Кожные покровы бледно-розовые, умеренной влажности и эластичности. Пастозность отсутствует. Периферические отеки отсутствуют. Носовое дыхание свободное.

Число дыхательных движений – 19 в мин. Форма грудной клетки гиперстеническая, правильная. Тип дыхания смешанный. Дыхательные движения симметричны. Вспомогательная дыхательная мускулатура при дыхании не участвует. Дыхание поверхностное. Эластичность грудной клетки сохранена, при сжатии болезненность в левой половине. При перкуссии притупление в нижних отделах слева с VIII межреберья по X ребро. При аускультации дыхание в лёгких ослаблено в нижних отделах слева, над зоной ослабления выслушиваются единичные влажные мелкопузырчатые хрипы. SpO₂ 92 %.

АД = 165 / 90 мм.рт.ст., ЧСС = 84 уд./мин., Частота пульса - 84 уд./мин., Область сердца без видимой патологии. Артериальный пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения, симметричный на обеих руках. Сердечные шумы отсутствуют. Тоны сердца ясные, ритм правильный, акцент 2-го тона над аортой.

Язык розовый, чистый, влажный. При пальпации живот мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень по краю реберной дуги. Край селезенки не пальпируется.

Область почек без изменений. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Результаты лабораторных методов исследования

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: