Оценка физического развития

Паспортная часть

1. Ф.И.О. ребенка: Васильев Матвей Витальевич

2. Дата рождения: 23.05.2003

3. Возраст: 12 лет 11 мес. 12дн.

4. Пол ребенка: мужской

5. Постоянное место жительства ребенка: г. Москва, СВАО, Алтуфьевское шоссе, дом 58а, кв.31

6. Сведения о родителях ребенка: мать – Васильева Светлана Юрьевна, отец – Васильев Виталий Алексеевич.

7. Группа крови: I (+)

8. Аллергическая реакция на лекарства и продукты питания: отсутствует

9. Дата поступления в стационар: 25.04.2016

10. Дата курации: 05.05.2016 – 06.05.2016

Клинический диагноз: активная язва луковицы 12п.к. Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом. Дисфункция сфинктера Одди.

Осложнения основного заболевания: реактивный панкреатит

Сопутствующие заболевания: дисметаболическая нефропатия?

Жалобы на момент поступления в стационар:

На задержку стула (до 14 дней), периодические боли в животе.

Анамнез настоящего заболевания

(Anamnesis morbi)

С раннего возраста у ребенка отмечались приступообразные, сильные, кратковре-менные боли по всему животу, без связи с приемом пищи. Также у ребенка отмеча-ются запоры с рождения, со школьного возраста продолжительность которых уве-личилась до 10-14 дней. За медицинской помощью до 2015 года не обращался. В 2015 году был направлен на обследование в ДГКБ№13 с подозрением на долихо-сигму, болезнь Гиршпрунга, диагноз не подтвердился. Диету ребенок не соблюдает, питание нерегулярное. Данная госпитализация плановая, по направлению из поликлиники №125 с диагнозом хронические запоры.

Status praesens:

t=36,1°C

ЧСС -76 уд/мин

ЧД - 20

АД – 100/60

На момент поступления состояние ребенка средней степени тяжести. При осмотре не лихорадит. Носовое дыхание не затруднено. На осмотр реагирует адекватно, двигательно активен. Телосложение гипостеничное. Одышки нет. Аппетит сохранен. Кожа бледно-розовая, чистая. Язык влажный, у корня языка – белый налет. Одышки нет, голос звонкий, носовое дыхание свободное.Живот не вздут, мягкий, при пальпации болезненный, преимущественно в левых отделах толстого кишечника. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул 1 раз в 10-14 суток, оформленный. Дизурии нет.

Заключение по анамнезу заболевания:

Учитывая анамнез заболевания можно предположить поражение пищеварительной системы. На основании длительности и характера заболевания можно предположить, что заболевание хроническое.

Анамнез жизни

(Anamnesis vitaе)

Семейный анамнез.

Мать – Васильева Светлана Юрьевна, домохозяйка, 43 года.

Отец -Васильев Виталий Алексеевич, инженер, 45 лет.

Родился 25 мая 2003 года в городе Москве, ребенок от 3 беременности, протекавшей без осложнений (1 бер-ть – м/а, 2 бер-ть – 1992 г – здоровый мальчик). Роды само-стоятельные, на 40 неделе. Масса тела при рождении 2750 гр., рост 50 см, по шкале Апгар 8-9 б/б, закричал сразу, к груди приложен сразу, выписан из роддома на 5 сутки. Ранний адаптационный период – б/о. На грудном вскармливании находился до 1,5 месяцев. Срыгивал обильно до 6 месяцев, была склонность к запором, из-за чего ребенку ставились газоотводные трубки. Развитие на 1 году жизни шло по возрасту.

Эпидемический анамнез: контакты с инфекционными больными в последние 2-3 недели отсутствовали. В последние 6 мес был на отдыхе в Египте.

Перенесенные заболевания: из детских инфекций – ветряная оспа, скарлатина, в 10 лет – ларингоспазм. ОРВИ 1-3 раза в год, с подъемом температуры до высоких цифр, и головной болью на фоне температуры.

Профилактические прививки: по возрасту.

Травмы, операции: отрицает.

Аллергоанамнез: пищевая аллергия и лекарственная аллергия отсутствует.

Наследственность: у отца и старшего брата мочекаменная болезнь.

Социально-бытовой анамнез:

Мальчик с семьей (папа, мама, брат), живут в отдельной квартире, есть собака. Материальное положение достаточное. Режим дня соблюдается. Питание нерегулярное, неполноценное.

Заключение по анамнезу жизни.

Семейный анамнез не отягощен. Аллергический анамнез не отягощен. Потенциаль-ные факторы риска функциональных нарушений со стороны различных органов и систем присутствуют (мочекаменная болезнь у двух членов семьи). Социально-бытовой анамнез не отягощен. Эпид. анамнез не отягощен.

Настоящее состояние.

(Status praesens.)

На день курации ребенок жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное. На момент осмотра не лихорадит.

Общий осмотр

Сознание ясное. Положение пациента активное. Реакция на осмотр адекватная. Ребенок застенчив. Аппетит сохранен.Температура тела 36,4 °C.

Оценка физического развития

На момент осмотра (05.05.2016) календарный возраст ребенка составляет в день курации 12 лет 11 месяцев 12 дней; возраст ребенка попадает в интервал от 12 лет 6мес. 1 дн. до 13 лет 6 мес., поэтому относится к возрастной группе 13 лет.

Визуальная оценка физического развития. Внешний вид ребенка соответствует календарному возрасту. Рост соответствует календарному возрасту, масса соответствует росту. Среднее развитие подкожно-жирового слоя (2б). Телосложение пропорциональное.

Антропометрия:

Рост – 152 см. Масса – 42 кг. Окружность головы – 57 см.

Окружность груди - 75 см.

Оценка антропометрических показателей по таблицам стандартов перцентильного типа.

Заключение: Физическое развитие среднее, т.к. рост средний, гармоничное, т.к. разница центильных коридоров роста и массы не больше 1.

Определение соматотипа: 4(рост) + 4(вес) + 7(окр.гр.) = 15 – мезосоматический (попадает в интервал от 11 до 17).

Оценка антропометрических показателей по эмпирическим формулам:

Возрастной интервал – 1 год.

Заключение: Антропометрические показатели роста, веса и окружности грудной клетки находятся в пределах допустимого – вариант нормы, показатель окружности головы вероятно патологический, что требует уточнения более объективными мето-дами исследования.

Индекс Тура = 75-57=18, соответствует норме, так как укладывается в интревал от 13 до 26.

Заключение:

Физическое развитие среднее, гармоничное, пропорциональное. Оценочная группа основная, вариант нормы.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: