Объективное обследование. 1. Сознание (подчеркнуть): ясное, спутанное, отсутствует

1. Сознание (подчеркнуть): ясное, спутанное, отсутствует

2. Положение в постели (подчеркнуть): активное, пассивное, вынужденное

3. Рост_________4. Вес__________5. Температура____________________________

6. Состояние кожи и слизистых: тургор, влажность___________________________

Цвет (гиперемия, бледность, желтуха, цианоз)_____________________________

Дефекты: пролежни (да, нет)____________________________________________

Отеки: да, нет_________________________________________________________

7. Лимфоузлы воспалены: да, нет__________________________________________

8. Костно-мышечная система:

деформация скелета (да, нет)____________________________________________

деформация суставов (да, нет)___________________________________________

атрофия мышц (да, нет)________________________________________________

9. Дыхательная система:

изменение голоса (да, нет)___________________________

число дыхательных движений________________________

дыхание ритмичное (да, нет)_________________________

характер одышки (инспираторная, экспираторная)______

экскурсия грудной клетки___________________________

кашель (да, нет)____________________________________

мокрота (да, нет)______________________ _____________

характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая_______

запах специфический (да, нет)________________________

перкуссия легких: ясный легочный звук, коробочный, притупленность, тугость

аускультация легких: дыхание (вязекулярное, жесткое)

хрипы (наличие, отсутствие)

10. Сердечно-сосудистая система:

пульс (частота, наполнение, напряжение, ритм)____________________________

число сердечных сокращений___________________________________________

дефицит пульса_______________________________________________________

АД левая рука____________________АД правая рука_______________________

отеки (да, нет)________________________________________________________

11. Желудочно-кишечный тракт:

аппетит не изменен, снижен, отсутствует, повышен_________________________

глотание затруднено (да, нет)____________________________________________

съемные зубные протезы (да, нет)________________________________________

язык обложен (да, нет)_________________________________________________

рвота (да, нет)_________________________________________________________

характер рвотных масс_________________________________________________

стул (оформлен, понос, недержание, запор. примеси: гной, кровь, слизь)_____

Живот: обычной формы (да, нет)_________________________________________

увеличен в объеме: метеоризм, асцит___________________________________

асимметричен (да, нет)_________________________________________________

болезненность при пальпации (да, нет)___________________________________

напряжен (да, нет)____________________________________________________

Аускультация живота__________________________________________________

12.Мочевыделительная система:

мочеиспускание (свободное, болезненно, затруднено, учащено)______________

цвет мочи: обычный, изменен (гематурия, цвет “пива”, “мясных помоев”)______

прозрачность (да, нет)__________________________________________________

13.Эндокринная система:

характер оволосения: мужской, женский

распределение подкожно-жировой клетчатки: мужской, женский

видимое увеличение щитовидной железы: да, нет___________________________

признаки акромегалии: да, нет___________________________________________

гинекомастия: да, нет___________________________________________________

14. Нервная система:

сон: нормальный, бессонница, беспокойный

длительность__________________________________________________________

требуются снотворные: да, нет___________________________________________

тремор: да, нет________________________________________________________

нарушение походки: да, нет______________________________________________

парезы, параличи: да, нет________________________________________________

сухожильные рефлексы: нормальные, патологические_______________________

15. Половая (репродуктивная) система:

молочные железы______________________размеры________________________

пальпация молочных желез ассиметрия: да, нет

половые органы деформация: да, нет

наружный осмотр______________________________________________________

Основные потребности человека (нарушенные подчеркнуть): дышать, пить, есть,

выделять, двигаться, поддерживать состояние, поддерживать температуру, спать,

отдыхать, одеваться, раздеваться, избегать опасности, быть чистым, работать

(играть, учиться).

Сестринский диагноз (проблемы):

1.Биологические:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 2.психологические:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3.социальные:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

СЕСТРИНСКИЙ АНАЛИЗ

ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Рентгенограмма грудной клетки_____________________________________________

________________________________________________________________________

Ультразвуковое исследование_______________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Планирование сестринского ухода.

Проблемы пациента.

Настоящие:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

Потенциальные:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

Приоритетная:____________________________________________________________________________________________________________________________________

Формулировка целей

1. Краткосрочная_________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________

2. Долгосрочная__________________________________________________________________________________________________________________________

Планирование сестринских вмешательств с мотивацией

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: