The Havorth Clinical Practice Press New York - London – Oxford 39 страница

Иногда решение нарушить конфиденциальность бывает связано с тем, насколько эта информация может изменить степень доверия парт­нера, пребывающего в неведении. Безусловно, необходимо с уваже­нием относиться к раскрытию личной информации (например, отказ брату в его просьбе одолжить деньги), которая не влияет на супружес­кие отношения, несмотря на эмоциональный аспект этого вопроса. С другой стороны, одинаково важно раскрыть тайну, когда нарушаются главные ожидания, связанные с доверием и соответствием (например, одолжить деньги брату с пенсионного счета, ничего не сказав об этом партнеру). А сейчас мы рассмотрим вопросы, с которыми столкнулся терапевт Билла и Гарри.

Билл и Гарри состояли в браке десять лет. Они никогда не делали тайны из своих отношений. Причиной для обращения в терапию была тревога Гарри. У него были опасения, что Билл еще с кем-то встречает­ся. Билл заверил Гарри, что это не так и он, в свою очередь, жаловался на то, что начал уставать от «паранойи» Гарри. На одной из индивиду­альных сессий Билл признался, что имел сексуальный контакт на сторо­не, и при этом не воспользовался презервативом. Он боялся сказать об этом Гарри, так как был уверен, что это приведет к их разрыву.

Здесь многие согласятся с тем, что терапевт должен раскрыть эту информацию Гарри, так как он «обязан предупредить» своего клиента (это связано с риском СПИДа), а также во избежание участия в сгово­ре, который будет иметь место, если информация будет сохранена в тайне Если бы Билл занимался сексом со своим любовником, сохра-

няя меры предосторожности, можно было бы говорить о том, что он представлял лишь «средний» уровень риска для Гарри. Но поскольку он игнорировал меры предосторожности, его поведение представляло «очень высокий риск». В любом случае в данной ситуации терапевт может определить потенциальную жертву (Гарри), установить особые доверительные отношения с клиентом (Билл), и тогда станет очевид­ным, что может возникнуть риск для здоровья Гарри. Такой же анализ будет правильным и в случаях неверности с любой гетеросексуальной парой (Knapp and VandeCreek, 1990).

Терапевтам, работающим с супругами, необходимо объяснять каж­дой паре, в устной и письменной форме, характер и рамки конфиден­циальности на сессиях, чтобы гарантировать сохранение конфиденци­альности за пределами терапии. В супружеской терапии конфиденци­альность касается обоих партнеров. На самом деле многие супруги предполагают, что все то, о чем они говорят, никогда не будет разгла­шено без их ведома. К сожалению, часто имеет место обратное.

Рассмотрим случай Марси и Эйтана, которые после принятия ре­шения о разводе в течение двух лет проходили супружескую терапию. Впоследствии адвокат Эйтана попросил предоставить ему все записи (как на бумаге, так и магнитных носителях), которые имели отношение к терапии. Он утверждал, что материалы будут затребованы судом, если он не получит их в течение недели. Марси тем временем позвонила терапевту и рассказала ему, что она категорически запретила раскры­вать любую информацию, имеющую отношение к терапии. В таких случаях судья, в зависимости от круга обсуждаемых вопросов и об­щего состояния клиента, может, в конечном счете, потребовать от те­рапевта предоставить записи. В противном случае будут приняты соот­ветствующие меры.

Вне зависимости от того, кто запрашивает информацию и для ка­ких целей, первое, что необходимо сделать терапевту, это попросить запрашивающую сторону изложить свою просьбу в письменной фор­ме и получить разрешение на предоставление этой информации. Далее терапевту необходимо направить письменное уведомление о том, что какие-либо записи не могут быть представлены, так как эти записи принадлежат супругам, как единой ячейке, и если супруги не дадут своего согласия на предоставление этих материалов, эта информация должна оставаться конфиденциальной.

В разных штатах действуют разные нормативные акты относитель­но конфиденциальности в работе с супругами. Так по законам одних

штатов супруги имеют право на сохранение конфиденциальности ин­формации, по законам других штатах допускается, что конфиденци- -альность отсутствует, в общепринятом понимании, так как беседы осу­ществлялись не в конфиденциальной обстановке, а в присутствии суп­руга и, таким образом, стали достоянием гласности (Huber, 1987). Те­рапевт должен знать законы своего штата, чтобы, в случае необходи­мости (когда в терапии принимает участие несколько лиц), он мог дей­ствовать в соответствии с ними. Некоторые терапевты предлагают суп­ругам, которые собираются пройти совместную терапию, подписать контракт. В этом контракте содержатся положения, в которых говорит­ся о том, что они не должны представлять в судебные инстанции ка­кую-либо информацию (Gumper and Sprenkle, 1981).

В случае, если какой-то документ или записи должны быть предо­ставлены в суд, терапевт имеет право обратиться в суд и обсудить с адвокатом причины, по которым он хочет сохранить конфиденциаль­ной информацию. Повестка в суд означает лишь то, что юридически от человека требуется явиться в суд в назначенный день. Если судья по-прежнему будет считать необходимым предоставление этих материа­лов, несмотря на аргументы терапевта или его адвоката, терапевт юри­дически обязан предоставить их; в противном случае суд может при­нять в отношении него соответствующие меры.

С вопросами конфиденциальности приходится все чаще и чаще стал­киваться как на рабочем месте, так и в судах. Поскольку администра­торы отдела кадров и сотрудники, занимающиеся подбором персона­ла, используют результаты терапии в своих целях (когда сотрудник проходит испытательный срок или в качестве дисциплинарных взыс­каний), терапевт зачастую оказывается в ситуациях, требующих комп­ромиссного решения. Случай Дженифер можно считать типичным.

Дженнифер работала в большой компании и была в непосредствен­ном подчинении у человека, действия которого она рассматривала как сексуальные домогательства. Она подала на него иск в суд, и в ее жизни - как на работе, так и дома - начались значительные ухудшения. Менеджер отдела кадров сообщил Дженифер, что ей следует обра­титься за терапевтической помощью, так как она перестала справлять­ся со своими обязанностями на работе. Когда Дженнифер обратилась к терапевту, которого ей рекомендовали, в скором времени они вместе пришли к решению, что ей необходима супружеская терапия. Несмот­ря на то, что Дженнифер подписала документ, в котором говорилось о том, что терапевт и менеджер отдела кадров могут обсуждать ее ре-

зультаты, для нее было шоком, когда она узнала, что менеджер был посвящен в супружеские проблемы, с которыми она работала в про­цессе терапии. По ее мнению, эти вопросы не имели ничего общего с тем, как она выполняет работу, и она считала, что терапевт действовал неэтично, нарушив конфиденциальность.

Указания, которые даются в подобных ситуациях, крайне неопреде­ленные, и то, что одна сторона может считать очень полезным и помо­гающим, другая может рассматривать как неуместное и ставящее в неловкое положение. В таких случаях терапевту лучше всего обра­титься за помощью к своим коллегам по работе и заранее обсудить с ними, какого рода информация может быть представлена клиенту.

Двойные отношения

Двойные отношения имеют место тогда, когда терапевт поддержи­вает очевидные ролевые отношения одновременно или последовательно с одним или обоими членами пары. В идеале единственные отноше­ния, которые должны иметь место, - это отношения врач - пациент. Однако реалии социальной жизни таковы, что не всегда удается четко обозначить определенные границы. Например, если вы проводите суп­ружескую терапию, а в сентябре выясняется, что муж назначен препо­давателем истории в классе вашего ребенка, вы неожиданно оказыва­етесь в двойных отношениях.

Двойные отношения причиняют беспокойство, когда они нарушают ожидания или приоритеты взаимоотношений в терапии. Самые нега­тивные двойные отношения - это такие, когда отношения в терапии используются для удовлетворения социальных, сексуальных или пси­хологических потребностей терапевта. Однако, как и в случае с воп­росами этики, среди самых распространенных можно отметить как раз ситуации с наименее очевидными границами. Случай доктора Робб можно рассматривать как пример такого рода дилеммы.

В течение пяти лет д-р Робб обращалась к одному и тому же стома­тологу. Несмотря на то, что у д-ра Робб и стоматолога не было ника­ких социальных отношений, если они где-то встречались, то всегда вступали в непринужденную беседу. Однажды стоматолог позвонила д-ру Робб и попросила ее провести совместное консультирование (сто­матолога с ее партнером, с которым они давно встречаются). Выясни­лось, что в связи с беременностью партнеры оказались в кризисной ситуации, связанной с принятием решения, нужно ли им вступить в брак до рождения ребенка. Стоматолог пыталась убедить д-ра Робб в

том, что им всего лишь требуется провести одну или две сессии с человеком, в присутствии которого они смогут расслабиться и кото­рый может помочь им собраться с мыслями.

Действительно ли тот факт, что терапевт до этого уже имел опреде­ленные отношения с врачом, может вызвать проблему «двойных отно­шений» и может ли это помешать терапевту в работе с партнерами? Отчасти ответ зависит от того, насколько комфортно в данной ситуа­ции будет себя ощущать д-р Робб. Будет ли она чувствовать себя спо­койно, встретившись с партнерами, или же испытывать чувство не­ловкости, когда придет на прием к стоматологу после того, как та по­бывала ее пациенткой? Может ли она порекомендовать партнерам дру­гих терапевтов? Несмотря на то, что большая часть терапевтов, как мне кажется, порекомендовали бы стоматологу других специалистов, рассмотрение данного случая не противоречит этическим нормам.

Использование диагностического и статистического справочника психических нарушений (DSM-IV)

Во многих клиниках, больницах, а также в групповой терапии иден­тифицированному пациенту требуется постановка диагноза на основа­нии DSM-IV. Для покрытия страховки в данном случае код такого «за­болевания» является обязательным. Однако, ставя такой диагноз (DSM-IV), супружеские терапевты оказываются перед необходимостью ре­шать некоторые этические вопросы.

Как правило, терапевты, работающие с супругами, стараются не ис­кать индивидуальных патологий, объясняя проблемы клиентов. Скорее, основной акцент делается на рассмотрении трудностей в отношениях, которые являются причиной болезни. Когда терапевт ставит клиенту оп­ределенный диагноз только для того, чтобы зафиксировать его в каких-то документах или покрыть страховку, он, вне сомнения, становится на скользкий путь нарушения этических принципов. Если пациенту наве­шивается определенный ярлык психических нарушений, то можно усом­ниться в честности лица, оказывающего те или иные услуги.

Как правило, партнеру, инициировавшему терапию, или партнеру, имеющему хорошую страховку, ставится диагноз определенного «на­рушения адаптации» (309.ХХ). Эта категория включает в себя самые разные нарушения. У пациента могут наблюдаться определенные на­рушения в связи с пережитым им стрессом, когда отмечаются серьез­ные ухудшения в профессиональной области (в обучении) или функ­ционировании в обществе.

Несмотря на все очевидные плюсы, ставя подобный диагноз, тера­певт может столкнуться, по меньшей мере, с двумя проблемами. Во-первых, многие страховые компании не выплачивают компенсацию за такое «состояние». Во-вторых, многие терапевты считают, что посколь­ку подобный диагноз можно было поставить всем супругам, это вряд ли может оказаться полезным в диагностике проблем, связанных с от­ношениями.

Для более подробного рассмотрения этических вопросов я отсы­лаю читателя к книге Хубера «Этические, юридические и профессио­нальные вопросы в практике супружеской и семейной терапии» {Ethical, Legal and Professional Issues in the practice of Marriage and Family Therapy, Huber, 1987)

Линда Берг-Кросс ТЕРАПИЯ СУПРУЖЕСКИХ ПАР

Редактор И. Тепикина

Дизайнер переплета Зотова Н.

Корректор Чаркова Н.

Верстка Алина Г.

ООО «ПСИХОТЕРАПИЯ»

129336, Москва, ул. Таежная, д. 1;

тел.: 474-39-87,474-69-50;

e-mail: dkglena@rol.ru

Подписано к печати 29.12.2003.

Формат 60x90 1/16. Печ. л. 33. Тираж 5000 экз. Заказ № 3948.

Отпечатано в полном соответствии с качеством предоставленных диапозитивов

на ФГУП ордена «Знак Почета» Смоленская областная типография им. В. И. Смирнова.

214000, г Смоленск, проспект им Ю. Гагарина, 2

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: