Главная

Популярная публикация

Научная публикация

Случайная публикация

Обратная связь

ТОР 5 статей:

Методические подходы к анализу финансового состояния предприятия

Проблема периодизации русской литературы ХХ века. Краткая характеристика второй половины ХХ века

Ценовые и неценовые факторы

Характеристика шлифовальных кругов и ее маркировка

Служебные части речи. Предлог. Союз. Частицы

КАТЕГОРИИ:






Б. Стенки барабанной полости слева (по А. Рауберу).




1 - щель лицевого нерва, 2 – выступ лицевого канала, 3 - крыша барабанной полости, 4 - выступ латерального полукружного канала, 5 - крыша сосцевидной пещеры, 6 - сосцевидная пещера, 7 - сосцевидные ячейки, 8 - сосцевидный отросток, 9 - пирамидальное возвышение, 10 - шиловидный отросток, 11 - барабанная полость, 12 – мыс, 13 - полуканал слуховой трубы (костный отдел), 14 - сонный канал (канал сонной артерии), 15 -верхушка пирамиды, 16 – вход в пещеру (aditus ad antrum), обозначен пунктиром.

проецируется ближе к верхней границе трепанационного треугольника и находится на глубине 1,5-2 см от поверхности кости. Височная линия соответствует обычно дну средней черепной ямки.

Процесс образования воздухоносных полостей происходит путем замещения костномозговой ткани врастающим эпителием. По мере роста кости количество воздухоносных клеток увеличивается. На процесс пневматизации сосцевидного отростка оказывают влияние как генетические и конституциональные факторы, так и связанная с ними органотканевая реактивность. По степени развития воздухоносных полостей сосцевидного отростка следует различать следующие типы его строения.

1) Пневматический, когда размер и количество воздухоносных ячеек достаточно велико. Они заполняют почти весь сосцевидный отросток и распространяются иногда даже на чешую височной кости, пирамиду, костную часть слуховой трубы, скуловой отросток. У нормостеников встречается в 77% случаев (С.И. Вульфсон, 1951).

2) Диплоэтический (спонгиозный, губчатый). В этом случае количество воздухоносных клеток невелико. Они похожи на небольшие полости, ограниченные трабекулами и располагаются в основном около пещеры. Такое строение характерно для раннего детского возраста.

Смешанный тип.

4) Склеротический (компактный, патологический), когда полостей нет или они выражены очень слабо. При хронических гнойных эпитимпанитах сосцевидный отросток обычно имеет склеротическую структуру.

В задне-нижнем отделе сосцевидной части височной кости проецируется S-образная венозная пазуха – сигмовидный синус (sinus sigmoideus), лежащий в одноименной костной борозде. Его проекция примыкает к задней стороне трепанационного треугольника (рис. IV, А). Расположение его может быть поверхностным и глубоким. Расстояние синуса от задней стенки слухового прохода равно в норме 30 мм (Л.Т. Левин, 1928), а по исследованиям С.Н. Ящинского (1906) – от 3 до 20 мм (в среднем – 12,5 мм). У детей синус расположен относительно более кзади и поверхностнее, чем у взрослых (Д.И. Ярославская, 1956). Расстояние синуса от наружной поверхности сосцевидного отростка равно в норме 10 мм (Л.Т. Левин, 1928, Б.Л. Французов, 1947), но может уменьшаться до толщины бумажного листка. В случаях так называемого предлежания синуса его проекция сильно перемещается кпереди и может почти целиком выполнять трепанационный треугольник, что также необходимо учитывать при оперативном вмешательстве. Такое предлежание синуса в пневматических отростках наблюдается в 11,8% случаев, а в склеротических – в 80% (И.Е. Давыдова, 1934).

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ГНОЙНОГО МАСТОИДИТА. Степень распространенности процесса в сосцевидном отростке, переход его на соседние анатомические образования зависят от типа пневматизации и степени агрессивности воспалительного процесса. При пневматическом типе строения гной может распространиться в чешую височной кости (сквамит), пирамиду (петрозит), скуловой отросток (зигоматицид) и т. д. В ряде случаев гнойный мастоидит может привести к разрушению костной пластинки и проникновению гнойного процесса в сигмовидную пазуху. При разрушении одной из стенок сосцевидного отростка гной может прорваться и под его надкостницу на поверхность с наружной или внутренней стороны отростка (субпериостальный абсцесс), а в дальнейшем - спуститься по фасциальным пространствам шеи между трапециевидной мышцей и задним брюшком двубрюшной мышцы. Процесс может распространиться и в футляр грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.

Гной через тонкие стенки клеток верхушки сосцевидного отростка, главным образом на ее внутренней поверхности, может прорываться под мышцы шеи и в область основного сосудисто-нервного пучка, а отсюда - по фасциальным пространствам шеи - в переднее средостение или в заглоточное клетчаточное пространство, на переднюю поверхность шейных позвонков (Бецольдовская форма мастоидита).

А.И. Пискун, 1946, описал случай перехода гнойного процесса из среднего уха в окологлоточное пространство через яремное отверстие. А.А. Гладковым, 1938, описана флегмона шеи с переходом на спину при хроническом эпитимпаните.

ГНОЙНЫЙ МАСТОИДИТ. Мастоидит – гнойное воспаление клеточной системы сосцевидного отростка (И.Б. Солдатов, 1997). Гнойное воспаление среднего уха может привести к гнойному мастоидиту при несвоевременном дренировании барабанной полости. Заболевание значительно чаще возникает при пневматической структуре сосцевидного отростка и гораздо реже – при диплоэтической.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ (по Шварце). Вмешательство производится под эндо-трахеальным наркозом. Скальпелем производят разрез кожи, подкожной клетчатки и надкостницы, отступя от переходной складки позади ушной раковины на 0,5-1 см кзади. Длина разреза не должна превышать 5-6 см. Затем распатором Фарабефа отсепаровывают мягкие ткани, обнажая кортикальный слой сосцевидного отростка. Накладывают малый ранорасширитель Янсена или Пассова, что более предпочтительнее. Дальнейший ход операции зависит от применяемых инструментов для снятия кортикального слоя. Ими могут быть стамески Воячека (безмолотковый способ), желобоватые долота различных размеров, фрезы. Долото следует ставить не перпендикулярно к кости, а под острым углом к ней. Трепанацию производят строго в пределах границ треугольника Шипо и строго параллельно задней стенке наружного слухового прохода. Ориентирами при этом являются: spina supra meatum, обычно располагающаяся ниже дна средней черепной ямки, и fossa supra meatum, которая соответствует проекции антрума на наружной поверхности сосцевидного отростка (И.Я. Сендульский). Сняв кортикальный слой сосцевидного отростка по направлению от верхушки к височной линии, постепенно удаляют кость отростка и вскрывают пещеру (контролируя нахождение в последней зондированием пуговчатым зондом через aditus ad antrum). На дне aditus видно выпячивание горизонтального полукружного канала. Затем тщательно и осторожно удаляют кариозно измененную кость, костные стружки, отломки, гной и грануляции. При обширном процессе необходимо вскрытие всех клеточных групп, включая скуловые, перифасциальные и т. д. Края костной раны сглаживают костной ложкой или фрезой. Рану не зашивают.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ. При трепанации сосцевидного отростка в случае выхода инструмента за границы треугольника Шипо возникает опасность повреждения лицевого нерва (спереди), сигмовидной пазухи (сзади), полукружных каналов (медиально) и верхней стенки antrum (сверху) (рис. IV, Б).

Знание типовой анатомии данной области имеет практическое значение. При брахицефалическом черепе у трепанационного треугольника Шипо большое основание и малая высота – тип пневматизации сосцевидного отростка диплоэтический, канал лицевого нерва – с крутым изгибом. Напротив, у долихоцефалов треугольник Шипо с малым основанием и большой высотой – канал лицевого нерва с незначительным изгибом, сигмовидный синус близко подходит к задней стенке пещеры, что увеличивает риск повреждения данных анатомических образований при операции.

ВИСОЧНОЕ КЛЕТЧАТОЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО. В височной области (regio temporalis) имеются две фасции: поверхностная (рис. I - А) и собственная (рис. I - Б). Поверхностная фасция в виде тонкой пластинки проходит через всю височную область. По направлению кверху она переходит в поверхностные слои сухожильного шлема (см. выше), внизу – спускается в боковую область лица. Сзади фасция образует футляр верхней ушной мышцы и прикрепляется на ушной раковине, впереди, разделяясь на два листка, образует футляр для круговой мышцы глаза.

В результате расщепления собственной височной фасции на 2 – 4 см выше скуловой дуги на два листка формируется межфасциальная клетчаточная щель, заполненная жировой клетчаткой и пронизанная многочисленными фиброзными перемычками (рис. I).

Височное клетчаточное пространство парное (рис. I), ограничено снаружи височной фасцией (рис. I - Б), изнутри – височной костью (рис. I -1). Оно замкнуто вверху и с боков прикреплением височной фасции к костям. Заключает в себе височную мышцу, глубокие височные сосуды и нервы и две клетчаточные щели, одна из которых расположена поверхностнее височной мышцы (подфасциальная клетчаточная щель), а другая - между мышцей и костью (глубокая клетчаточная щель). Внизу клетчаточное пространство не замкнуто, так как височная фасция прикрепляется к скуловой дуге и кнутри от нее остается пространство, по которому височная мышца опускается вниз и прикрепляется к венечному отростку нижней челюсти. По щелям, расположенным кнаружи и кнутри от мышцы, клетчатка височной области сообщается с жевательным клетчаточным пространством. В обеих щелях височного клетчаточного пространства расположены отроги щечного жирового тела щеки.

ФЛЕГМОНА ВИСОЧНОЙ ОБЛАСТИ чаще всего бывает вторичной при распространении воспалительного процесса из соседних областей, реже - как осложнение травм этой области. Флегмона височной области может локализоваться в подкожной клетчатке, в межфасциальной и подфасциальной (рис. VII - 2) или глубокой (рис. VII - 5) височных клетчаточных щелях. В некоторых случаях развивается разлитая флегмона, захватывающая всю клетчатку области.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ. Книзу по щелям, расположенным кнаружи и кнутри от височной мышцы, гнойный процесс может распространиться на жевательное клетчаточное пространство, а также в жировое тело щеки по височным отрогам последнего.

Воспалительный же процесс при остеомиелите скуловой кости может распространиться только вверх, в межфасциальную клетчаточную щель.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Голова больного повернута в противоположную сторону. Учитывая радиальное расположение сосудисто-нервных образований в височной области, производят один или два разреза по направлению от скуловой дуги вверх по ходу пучков височной мышцы (рис. VIII - 2). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, височную фасцию. Височную мышцу тупо расслаивают по ходу ее пучков. Эвакуируют гной, а полость дренируют.

 






Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском:

vikidalka.ru - 2015-2024 год. Все права принадлежат их авторам! Нарушение авторских прав | Нарушение персональных данных