ТОР 5 статей: Методические подходы к анализу финансового состояния предприятия Проблема периодизации русской литературы ХХ века. Краткая характеристика второй половины ХХ века Характеристика шлифовальных кругов и ее маркировка Служебные части речи. Предлог. Союз. Частицы КАТЕГОРИИ:
|
Лечение регионарных зон метастазированияКРАТКОЕ ОПИСАНИЕ
Клинический протокол "Рак вульвы"
Карцинома вульвы относится к редким заболеваниям, составляя около 4% всех опухолей женских гениталий. Главным образом это заболевание женщин пременопаузального возраста. Более 90% всех злокачественных опухолей вульвы – это плоскоклеточные раки; меланомы, аденокарциномы, базально-клеточные и веррукозные карциномы, саркомы и другие представляют оставшиеся 10%. Большинство плоскоклеточных карцином вульвы возникают в больших половых губах, хотя малые половые губы, область клитора и промежности также могут поражаться в первую очередь.
Код протокола: H-O-024 "Рак вульвы" Код МКБ - С51 - большая половая губа (С51.0); - малая половая губа (С51.1); - клитор (С 51.2); - поражение вульвы, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций (С 51.8); - поражение вульвы неуточненной части (С 51.9). Сокращения, используемые в протоколе: РВ – рак вульвы. VIN – интраэпителиальная неоплазия вульвы. FIGO – международная Федерация Гинекологов и Акушеров. ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения. GOG – группа гинекологов онкологов (кооперированная группа исследователей гинекологического рака, США). ECOG – восточная кооперированная группа онкологов. Дата разработки протокола: 2011 г. Категория пациентов: больные РВ. Пользователи протокола: врачи, вовлеченные в диагностику, лечение и реабилитацию больных РВ. Указание на отсутствие конфликта интересов: разработчиками подписана декларация конфликта интересов об отсутствии финансовой или другой заинтересованности в теме данного документа, отсутствии каких-либо отношений к продаже, производству или распространению препаратов, оборудования и т.п., указанных в данном документе. Версия раздела (ещё: 1): ПДЛ 2012 - онкология КЛАССИФИКАЦИЯ
Классификация и стадирование РВ. Стадия при РВ выставляется на основании данных патолого/хирургических находок (таблица 1).
Версия раздела (ещё: 1): ПДЛ 2012 - онкология ЛЕЧЕНИЕ
Плоскоклеточная карцинома вульвы
Кольпоскопия шейки и влагалища - так как плоскоклеточные образования вульвы часто ассоциируются с другими плоскоклеточными интраэпителиальными образованиями. Компьютерная томография таза и паховых областей помогает выявить увеличенные лимфатические узлы в тазу, особенно при наличии пальпируемых лимфатических узлов в паховой области. Рутинные исследования крови и рентген органов грудной клетки выполняют на предоперационном этапе. В лечении рака вульвы не существует стандартной операции. Цель хирургического лечения состоит в полном удалении опухоли с максимальным сохранением органа в том объеме, который обеспечивает контроль над заболеванием. (Hacker, 2000). В принятии решения о методах лечения, необходимо подбирать наиболее подходящий метод как для первичного очага, так и для регионарных зон (пахово-бедренных) независимо друг от друга.
С целью снижения психосексуальной заболеваемости, связанной с удалением всей вульвы, необходимо стремиться к максимально консервативным вмешательствам при локализованных опухолях без ущерба для радикальности. Так, радикальное локальное иссечение одинаково эффективно по сравнению с радикальной вульвэктомией в отношении местного рецидива (Iversen, Abeler & Aalders, 1981; Hacker et al, 1984(a); Hacker & van der Velden, 1993; Farias-Eisner et al, 1994; Burke et al, 1995). Хирургическое удаление опухоли должно обеспечивать как минимум 1 см от опухоли до края резекции в горизонтальном направлении, в глубину необходимо доходить до нижней фасции урогенитальной диафрагмы, которая залегает на одном уровне с широкой фасцией бедра и фасцией, покрывающей лонный симфиз (Heaps et al, 1990). Если образование близко к уретре, можно резецировать дистальную часть уретры до 1 см без риска возникновения недержания мочи. Любые имеющиеся очаги VIN должны быть иссечены поверхностно для улучшения качества жизни и исключения поверхностной инвазии. Рисунок 1. Алгоритм лечения первичной опухоли вульвы ранней стадии Лечение регионарных зон метастазирования Метастазы в пахово-бедренной области приводят к высокой смертности, в связи с чем правильное их лечение является очень важным. Тщательная лимфодиссекция этой области практически единственный фактор, который может повлиять на снижение смертности от раннего рака вульвы (Hacker, 2000). Риск метастазов в регионарных лимфатических узлах при опухолях вульвы с глубиной стромальной инвазии ≤ 1.0 мм составляет менее 1%, поэтому в данной клинической ситуации удаление лимфатических узлов не требуется (Iversen, Abeler & Aalders, 1981; Hacker & van der Velden, 1993).
Необходимо выполнять удаление паховых и бедренных лимфатических узлов, так как изолированное удаление паховых лимфатических узлов ассоциируется с высокой частотой местных рецидивов (Stehman et al, 1992а). Бедренная группа лимфатических узлов расположена медиально к бедренной вене в области овальной ямки.
GOG продемонстрировало лучшие результаты для облучения пахово-бедренных зон и малого таза по сравнению с хирургической резекцией у больных с обширным вовлечением лимфатических узлов этой области и наличии более одного узла с микрометастазами (Homesley et al, 1986). Последующие исследования укрепили прогностическое значение морфологической оценки метастатических лимфоузлов, особенно это касается размеров метастазов и рост за пределами капсулы лимфатического узла (Origoni et al, 1992; Paladini et al, 1994; van der Velden et al, 1995). Пациенты с одним (возможно двумя) микрометастазами (< 5.0 мм) не нуждаются в послеоперационной лучевой терапии. Пациенты должны получать дистанционную лучевую терапию на обе пахово-бедренные области и область малого таза в следующих клинических случаях: 1. Один макрометастаз (> 10.0 мм в диаметре). 2. Рост за пределы капсулы лимфатического узла. 3. Два (возможно три) или более микрометастаза.
Лучевая терапия В большинстве случаев, поля облучения должны захватывать пахово-бедренные и как минимум нижние тазовые узлы (ниже уровня крестцово-подвздошного сочленения). Используются различные техники облучения в зависимости от телосложения больной и распространения опухоли. Во избежание больших доз на головки бедренных костей часто используется комбинация фотонного и электронного облучения. Надо стараться, чтобы в поле облучения попадали как поверхностные, так и глубокие паховые лимфатические узлы. 1. После удаления пахово-бедренных лимфатических узлов с микрометастазами, достаточной считается доза в 50 Гр, подведенная фракциями по 1.8- 2.0 Гр. 2. При наличии множественных микрометастазов или экстракапсулярного роста, необходимы дозы, достигающие 60 Гр, подведенные узкими полями на пораженную область. 3. Большая остаточная опухоль требует доз, достигающих 60-70 Гр.
Необходимо точно знать распространенность опухоли в пахово-бедренных областях до планирования лечения (Hacker, 2000). При отсутствии подозрительных пальпируемых лимфатических узлов в паху необходимо выполнение двухсторонней пахово-бедренной лимфаденэктомии. Если патолого-морфологическое исследование выявит в них метастазы, необходимо выполнение дистанционной лучевой терапии в адъювантном режиме на пахово-бедренную область и область малого таза, по тем же принципам как при ранних стадиях. При наличии подозрительных лимфатических узлов, предоперационная компьютерная томография может быть полезна в оценке распространенности лимфаденопатии (рисунок 2).Удаление всех увеличенных лимфатических узлов должно сопровождаться их срочным морфологическим исследованием. При отсутствии в них метастазов выполняется полное удаление лимфатических узлов пахово-бедренной области. При наличии метастазов следует избегать полной лимфодиссекции, поскольку полная лимфаденэктомия с последующей лучевой терапией могут привести к тяжелейшим лимфатическим отекам нижних конечностей. Лучшим решением в данной клинической ситуации будет ограничиться удалением только увеличенных пахово-бедренных и тазовых лимфатических узлов с последующим облучением регионарных зон, включая область малого таза.
При наличии изъязвленных и фиксированных лимфатических узлов в паху, необходима компьютерная томография пахово-бедренных областей, малого таза и возможно брюшной полости, для определения точной распространенности лимфаденопатии. Если узлы резектабельны, то необходимо удалить все увеличенные лимфатические узлы. При нерезектабельных лимфатических узлах, необходима биопсия для подтверждения их метастатического поражения с последующей лучевой терапией по радикальной программе. Если возможно, лимфатические узлы могут быть удалены после лучевой терапии. Лечение основного очага (первичной опухоли на вульве) Лечение распространенной опухоли на самой вульве должно следовать за пахово-бедренной лимфодиссекцией. Лучевая терапия на регионарные зоны и малый таз проводится по обычным показаниям для лучевой терапии при РВ (рисунок 4). При наличии условий для резекции первичного очага с чистыми краями резекции без риска повреждения анального и уретрального сфинктеров предпочтительна хирургическая резекция. Если первичное хирургическое лечение будет предполагать выведение коло или уростомы, предпочтительно на первом этапе провести лучевую терапию с последующей экономной резекцией ложа опухоли (Hacker et al, 1984b; Boronow et al, 1987). В некоторых исследованиях использование химиолучевой терапии избавило от необходимости хирургического удаления ложа опухоли (Thomas et al, 1989; Lupi et al, 1996; Landoni et al, 1996; Cunningham et al, 1997). Пахово-бедренная область и малый таз должны быть включены в поля облучения при РВ в зависимости от статуса л/узлов, который обычно определяется заранее. Лучевая терапия При наличии метастазов в пахово-бедренных узлах, применяются описанные выше критерии для назначения адъювантной лучевой терапии. Поля облучения должны включать малый таз, подвздошные лимфатические узлы, первичный очаг с суммарной очаговой дозой как минимум 50 Гр.
Послеоперационная лучевая терапия используется при близком расположении опухоли к краям резекции (< 5.0 мм), если нет возможности для ре-резекции (Faul et al, 1997). Однако, несмотря на улучшение местного контроля при таком подходе, общая выживаемость практически не отличается, потому что при возникновении местного рецидива как правило есть возможности для его адекватного лечения. В некоторых случаях при положительных краях резекции возможно использование брахитерапии, хотя использование этой техники требует опыта и подготовки в связи с высоким риском развития некрозов. В качестве альтернативы для облучения ложа опухоли можно использовать электронный пучок.
Меланома вульвы Меланома вульвы является второй по частоте среди злокачественных новообразований вульвы. Большинство опухолей вовлекает в процесс клитор или малые половые губы. Любые пигментные образования вульвы должны быть иссечены с диагностической целью, кроме случаев, когда они существуют длительное время и остаются без изменений в течение нескольких лет.
Роль удаления лимфатических узлов противоречива, но Межгрупповая программа по и хирургическому лечению меланом провела проспективное рандомизированное исследование по выборочной лимфодиссекции по сравнению с наблюдением при меланомах кожи со средней степенью инвазии (1-4 мм (Balch et al, 1996). В исследовании были рандомизированы 740 больных, преимущество удаления лимфатических узлов оказалось достоверным у лиц 60 лет и моложе, при инвазии опухоли 1-2 мм, а также при отсутствии изъязвлений на опухоли.
Всем больным меланомой вульвы рекомендуется консультация специалистов по лечению меланом для решения вопроса о необходимости адъювантной терапии. Рак бартолиниевой железы Злокачественные опухоли бартолиниевой железы могут быть переходноклеточными либо плоскоклеточными, растущими из протока или аденокарциномами из самой железы. Имеются также сообщения о железисто-кистозном и железисто-плоскоклеточном раке. Аденокарциномы обычно возникают на декаду раньше по сравнению с большинством плоскоклеточных карцином. Очень часто диагноз устанавливается после резекции предполагаемой кисты бартолиниевой железы.
В связи с тем, что анатомически эти образования находятся глубоко в седалищно-прямокишечной ямке, не трудно предположить, что более часто будут встречаться близкие края резекции, особенно при больших опухолях. Для снижения вероятности местных рецидивов с успехом может быть использована лучевая терапия (Copeland et al, 1986). При двухстороннем поражении пахово-бедренных лимфатических узлов, проводится облучение малого таза и обоих пахово-бедренных зон для профилактики местных рецидивов. Для железисто-кистозных раков методом выбора является радикальное локальное иссечение как единственный метод лечения. Лучевая терапия рекомендуется при положительных краях резекции или периневральной инвазии (Copeland et al, 1987).
Как правило это внутриэпителиальные образования, но в 20% случаев они могут ассоциироваться с инвазивными аденокарциномами (Fanning et al, 1999). В основном заболевание встречается в постменопаузальном периоде. Большинство больных обращается с дискомфортом в области вульвы, зудом и мокнущим экзематоидным образованием. Диагноз подтверждается биопсией, которая позволяет отличить внутриэпителиальное поражение от инвазивного.
Образования, вовлекающие уретру и анус, очень сложно лечить традиционным иссечением. В подобных случаях возможно использование лазерной терапии. При наличии аденокарциномы, инвазивный компонент лечится радикальным локальным иссечением с краями резекции не менее 1.0 см. При одностороннем поражении проводится как минимум односторонняя пахово-бедренная лимфаденэктомия с адъювантной лучевой терапией по тем же показаниям, как при плоскоклеточном раке.
Гистологическое исследование биоптата и послеоперационного макропрепарата при раке вульвы является наиболее важным элементом, необходимым для определения хирургической стадии, прогноза заболевания и необходимости адъювантного лечения. Таблица 2. Гистологическое исследование при раке вульвы
Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском:
|