АЛГОРИТМ ДОКЛАДА БОЛЬНОГО

Приложение 8

Государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования

«Дагестанская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра терапии ФПК и ППС

«Утверждаю»

Зав. кафедрой, д.м.н., доцент Кудаев М.Т.

______________________

«______»__________20 г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

для интернов по дисциплине (модулю) терапия

Составитель: д.м.н., доцент Кудаев М.Т.

АЛГОРИТМ ДОКЛАДА БОЛЬНОГО

Больной: ФИО____________________ поступил в отделение______________ Время поступления_____________ по скорой помощи (или по направлению) в палату № _____ отделения _______________ с диагнозом ______________

_____________________________________________________________

ЖАЛОБЫ при поступлении:

ANAMNESIS MORBI.
Заболел(а) остро, постепенно. Начало заболевания с______________________

__________________________________________________________________
За мед.помощью (не) обращался к врачу_________________ Амбулаторное лечение получал: нет,да:____________________________________________________
Эффект лечения:есть,нет,умеренный. Обращение в СМП: нет, да___ раз (а). Доставлен в пр. покой по экстренным показаниям (да, нет) с места ДТП, улицы, дома, работы, общественного места через___________________
мин, час, дн. СМП сделано:___________________________________________

Эффект от догоспитальной помощи___________________________________

Регулярность лечения (да,нет,амб,стац). Последняя госпит.____________ где__________________
Госпитализируется в_________________________ отделение РБ№2.

ANAMNESIS VITAE.
Перенесенные заб: ТБС нет, да______г. Вир. гепатит нет, да_______г. Бруцеллез нет, да__________г
Операции: нет, да,_осложнения_______________

Аллергоанамнез: спокоен, отягощен___________________________________
Жил-быт.условия: (не)удовл. питание (не)достаточное.
Наследственность (не) отягощена_____________________________________
Эпид, анамнез: контакт с инф. больным с симптомами:____________(да,нет),
где:________________________________когда__________________________
Вредные привычки: курение нет, да____лет, алкоголь нет, да____лет, наркотики нет, да_____лет.

STATUS PRAESENS

Общее состояние (средней, тяжелой крайне-тяжелой, терминальной) степени тяжести, (не) стабильное, обусловленное ______________________________
Сознание (ясное, заторможенное, сомнолентное, ступорозное, сопорозное, кома___ст)
Положение больного: активное, пассивное, вынужденное.
Конституция: астеничная, нормостеничная, гиперстеничная.

Кожа: чистая,высыпания_____________________________________________
Обычного цвета, бледная, (суб)иктеричная, землистая, гиперемирована
Цианоз: нет,да,диффузный,локальный_________________________________
Жировая клетчатка: слабо, умеренно, чрезмерно выражена,(не)равномерна Перифер. отеки: нет, да, генерализованные, локальные. Перифер. л/узлы увеличены: нет, да

Органы дыхания:

Перкуторно: нормальный легочной звук да, нет.

Аускультативно дыхание: везикулярное, пуэрильное, жесткое, бронхиальное, ларинготрахеальное, скандированное, амфорическое, ослабленное, по типу Куссмауля, Биота,Чейна-Стокса, Грокка. Над всеми легкими, справа, слева, верхних, средних, нижних отделах.

Хрипы:нет, да; сухие (высокого, низкого, среднего тембра),влажные (мелко, средне,крупно пузырчатые, крепитация), над всеми легкими, справа, слева, верхних, средних, нижних отделах.
Шум трения плевры: нет, да, с обеих сторон,справа,слева
Одышка: нет, да, инспираторная, экспираторная, смешанная. ЧДД……...
Сердечно-сосудистая система.
Перкуторно: Границы сердца в норме, смещены-вправо, верх, влево на ________см.
Аускультативно: Тоны-ясные, приглушены, ослаблены, звучные за счет искусственного клапана, шумы систолический….. диастолический……
ЧСС……. в минуту.
Частота Ps____в мин. Дефицит пульса: нет, да……..в минуту.
АД………..мм. рт. ст.

Органы ЖКТ.
Язык: влажен, суховат, сухой. Чистый…..обложен…………налетом…………
Живот: правильной формы да, нет. Пальпаторно: мягкий, мышечный дефанс, напряжен. Болезненный нет, да в области…………………………………….
Печень: увеличена нет, да.на………..см ниже реберной дуги, сморщена, уменьшена, болезненна да, нет
Селезенка: пальпируется нет, да. Увеличена: нет, да, плотная, мягкая. Перкуторно длинник………см.
Стул:регулярен, запоры,частый. Консистенция:водянистая, слизеобразная, жидкая, кашицеобразная,нормально-оформленная, твердая.

Цвет: обычный, желтый, зеленый, ахоличный, черный.
Примеси: нет, слизь, гной, кровь. Запах: обычный, зловонен. Гельминты нет, да.
Мочевыделительная система.
Область почек визуально изменена: нет, да, справа, слева.
С-м Пастернацкого (-), (+), справа, слева. Пальпируются: нет, да, справа, слева.
Диурез: сохранен, регулярен, снижен, частый, малыми порциями, дизурия (острая, хрон, пародоксальная, полная, неполная), никтурия, олигоурия_______мл/сут,анурия______мл/сут.
Болезненность: нет, да, вначале, в конце, в течении всего мочеиспускания.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:
1. ОАК (развернутый);

2.ОАМ;

3. Биохимия крови;

4. КОАГУЛОГРАММА;

5.Группа крови и Rh- фактор; RW; биомаркеры гепатитов;

6 Кал на я/г, копрология, бак.посев кала;

7 ФЛ. ОРГ. ГР. КЛЕТКИ;
8 УЗИ;
9. ЭКГ;

8 ФГДС;
9.R-графия в двух проекциях;

10. Консультация врача-
ПЛАН ВЕДЕНИЯ (Назначения):
РЕЖИМ____ СТОЛ №____
1
2
3
4
5

Методические указания утверждены на заседании кафедры

№ от «»

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: