Бронходилатационные тесты

В качестве бронходилатационных препаратов при проведении тестов у взрослых рекомендуется назначать:

1) β₂‑агонисты короткого действия, начиная с минимальной дозы до максимально допустимой: фенотерол – от 100 до 800 мкг; сальбутамол – от 200 до 800 мкг, тербуталин – от 250 до 1000 мкг, сизмерением бронходилатационного ответа через 15 мин;

2) антихолинергические препараты – в качестве стандартного препарата рекомендуется использовать ипратропиум бромид, начиная с минимальных доз (40 мкг) до максимально возможных доз (80 мкг), сизмерением бронходилатационного ответа через 30–45 мин.

Возможно проведение бронходилатационных тестов с назначением более высоких доз препаратов, которые ингалируются через небулайзеры.

Во избежание искажения результатов и для правильного выполнения бронходилатационного теста необходимо отменить проводимую терапию в соответствии с фармакокинетическими свойствами принимаемого препарата (β₂‑агонисты короткого действия – за 6 ч до начала теста, длительно действующие β₂‑агонисты – за 12 ч, пролонгированные теофиллины – за 24 ч).

Прирост ОФВ₁ более чем на 15 % от исходных показателей принято условно характеризовать как обратимую обструкцию.

Мониторирование ОФВ₁. Важным методом, позволяющим подтвердить диагноз ХОБЛ, является мониторирование ОФВ₁ – многолетнее повторное измерение этого спирометрического показателя. В зрелом возрасте в норме отмечается ежегодное падение ОФВ₁ в пределах 30 мл в год. Проведенные в разных странах крупные эпидемиологические исследования позволили установить, что для больных ХОБЛ характерно ежегодное падение показателя ОФВ₁ более 50 мл в год.

Газовый состав крови. ХОБЛ сопровождается нарушением вентиляционно‑перфузионных соотношений, что может приводить к артериальной гипоксемии – к снижению напряжения кислорода в артериальной крови (РаО₂). Кроме того, вентиляционная дыхательная недостаточность приводит к повышению напряжения углекислоты в артериальной крови (РаСО₂). У больных ХОБЛ схронической дыхательной недостаточностью наступающий ацидоз метаболически компенсируется повышенной продукцией гидрокарбоната, что позволяет поддерживать относительно нормальный уровень рН.

Пульсоксиметрия применяется для измерения и мониторирования насыщения крови кислородом (SaO₂), однако она дает возможность регистрировать лишь уровень оксигенации и не позволяет следить за изменениями РаСО₂. Если показатель SaO₂ составляет менее 94 %, то показано исследование газов крови.

При прогрессировании ХОБЛ достаточно часто наблюдается повышение давления в легочной артерии. Среди неинвазивных косвенных методов контроля легочной гипертензии наилучшие результаты получены спомощью допплерэхокардиографии. Выраженность легочной гипертензии имеет прогностическое значение.

На территориях с высокой частотой дефицита α‑1‑антитрипсина по рекомендации ВОЗ следует проводить скрининг больных ХОБЛ на наличие данного генетического дефекта. Если сывороточная концентрация α‑1‑антитрипсина составляет менее 15–20 % от нормального уровня, то высока вероятность наличия у пациента гомозиготного типа дефицита α‑1‑антитрипсина.

Оценка течения ХОБЛ. Целями оценки течения ХОБЛ являются определение степени тяжести заболевания, определение состояния здоровья пациента, определение риска будущих неблагоприятных событий (обострение заболевания, госпитализация или смерть) с тем, чтобы в конечном счете управлять течением болезни.

Для достижения этих целей при оценке ХОБЛ необходимо рассмотреть следующие аспекты:

– текущую степень выраженности симптомов заболевания у пациента;

– выраженность ухудшения спирометрических показателей;

– риск обострений;

– наличие сопутствующих заболеваний.

Для оценки выраженности симптомов у пациентов с ХОБЛ GOLD (2011) рекомендует использовать модифицированный вопросник Британского медицинского исследовательского совета – Modified British Medical Research Council (mMRC) questionnaire, или тест оценки ХОБЛ – CAT (COPD Assessment Test).

Вопросник mMRC (табл. 7) позволяет оценить нарушение физической активности, связанное с одышкой.

Таблица 7

Степень тяжести одышки по вопроснику mMRC по GOLD (2011)

Вопросник САТ из 8 пунктов дает более развернутую картину, позволяя оценить влияние ХОБЛ на повседневную жизнь и здоровье пациента и определить числовой показатель, характеризующий ухудшение состояния здоровья пациента с ХОБЛ.

Оценка риска обострений. Обострение ХОБЛ определяется как острое событие, характеризующееся ухудшением респираторных симптомов, выходящих за границы их обычных ежедневных вариаций, и требующее изменения терапии (табл. 8).

Таблица 8

Риск при ХОБЛ по GOLD (2011)

Обострения ХОБЛ способствуют снижению функции легких, ухудшению состояния здоровья и увеличению риска смерти, поэтому оценка риска обострений рассматривается как оценка неблагоприятного клинического прогноза в целом.

Последняя редакция GOLD (2011) предлагает разделять пациентов с ХОБЛ на группы на основе интегральной оценки симптомов, спирометрической классификации и риска развития осложнений (рис. 2).

Рис. 2. Группирование пациентов на основе интегральной оценки симптомов, спирометрической классификации и риска развития осложнений

Группы пациентов характеризуются следующим образом:

Группа А – «низкий риск», «меньше симптомов». Обычно у таких пациентов наблюдаются спирометрические данные класса 1 или 2 (ограничение скорости воздушного потока легкой или средней степени тяжести) и / или 0–1 обострение в год и степень 0–1 по mMRC или менее 10 баллов по шкале САТ.

Группа В – «низкий риск», «больше симптомов». Обычно у таких пациентов наблюдаются спирометрические данные класса 1 или 2 (ограничение скорости воздушного потока легкой или средней степени тяжести) и / или 0–1 обострение в год и степень 2 и более по mMRC или 10 и больше баллов по шкале САТ.

Группа С – «высокий риск», «меньше симптомов». Обычно у таких пациентов наблюдаются спирометрические данные класса 3 или 4 (ограничение скорости воздушного потока тяжелой или крайне тяжелой степени) и / или 2 и более обострений в год и степень 0–1 по mMRC или менее 10 баллов по шкале САТ.

Группа D – «высокий риск», «больше симптомов». Обычно у пациентов этой группы наблюдаются спирометрические данные класса 3 или 4 (ограничение скорости воздушного потока тяжелой или крайне тяжелой степени) и / или 2 и более обострений в год и степень 2 и более по mMRC или 10 и больше баллов по шкале САТ.

Даже при отсутствии частых обострений пациенты группы C и D, со спирометрическими данными класса 3 и 4, подвергаются большему риску госпитализации и смерти, что позволяет относить их к числу больных «высокого риска обострений».

Дифференциальный диагноз. Следует различать ХОБЛ и бронхиальную астму (БА), так как требуются принципиально различные подходы к лечению каждого из этих заболеваний.

Клиническое обследование обнаруживает приступообразность симптоматики при БА нередко в сочетании с экстрапульмональными признаками аллергии, в число которых входят риниты, конъюнктивиты, кожные проявления, пищевая аллергия. В целом для больных ХОБЛ характерна постоянная, мало меняющаяся симптоматика.

Важным элементом дифференциальной диагностики является снижение ОФВ₁ на 50 мл у больных ХОБЛ, чего не встречается при БА. Для ХОБЛ характерна сниженная суточная вариабельность показателей пикфлоуметрии < 12 %. При БА разность между утренними и вечерними показателями пикфлоуметрии повышена и превышает 20 %. При БА чаще наблюдается бронхиальная гиперреактивность. Из лабораторных признаков при БА чаще встречается увеличение содержания IgЕ. При появлении у больных БА необратимого компонента бронхиальной обструкции дифференциальный диагноз этих заболеваний теряет смысл, так как можно констатировать присоединение второй болезни – ХОБЛ (более подробно см. в разделе «Бронхиальная астма»).

Сходная с ХОБЛ клиническая симптоматика наблюдается при интерстициальных болезнях легких. Интерстициальные болезни легких – это гетерогенная группа заболеваний, объединенная рентгенологическим синдромом двусторонней диссеминации как известной (туберкулез, саркоидоз и др.), так и неизвестной этиологии (см. раздел «Интерстициальные болезни легких»).

Облитерирующий бронхиолит. Облитерирующий бронхиолит развивается в молодом возрасте. Связи с курением не установлено. Возможными причинами считается контакт с парами, дымом. КТ обнаруживает очаги пониженной плотности на выдохе. Нередко выявляется сопутствующий ревматоидный артрит.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: