Классификация шумов.

Все шумы, выслушиваемые при аускультации сердца, делятся на интракардиальные (внутрисердечные) и экстракардиальные (внесердечные). К последним относятся шум трения перикарда, плевро-перикардиальный шум, кардио-пульмональный шум и перитонео-перикардиальный шум.

Интракардиальные шумы делятся на органические, органо-функциональные и функциональные.

Функциональные шумы бывают 4 типов:

1. Дистонические – при изменении тонуса папиллярных мышц.

2. Тахемические – при увеличении скорости кровотока.

3. Шумы роста – при быстром росте тканей сердца у подростков.

4. Транспозиционные – при смещении сердца и перегибах крупных сосудов.

Органо-функциональные (миокардиопатические) шумы бывают 3 типов:

1. Миастенические – при воспалительно-дегенеративных поражениях миокарда папиллярных мышц.

2. Релятивные – при чрезмерном растяжении полостей с формированием относительной недостаточности клапанов.

3. Дистопические – при нарушении топографических отношений отделов сердца вследствие их изменений.

Органические шумы подразделяются на:

1. Клапанные – при поражении клапанного аппарата сердца (створок, отверстий).

2. Мышечные – при папиллярной недостаточности и субаортальном стенозе.

3. Апертальные – при патологических сообщениях между полостями сердца и крупными сосудами.

4. Туберальные – при склеротических неровностях в сосудах.

По времени появления шума в период систолы или диастолы различают систолический и диастолический шумы. Если шум занимает всю систолу, он называется пансистолическим, если первую треть систолы – протосистолическим, среднюю треть – мезосистолическим, последнюю треть – телесистолическим. Если шум занимает всю диастолу, он называется голодиастолическим, первую треть диастолы – протодиастолическим, среднюю треть – мезодиастолическим, последнюю треть – пресистолическим.

Шумы могут быть громкими и тихими, длинными и короткими. Отличаются они также и по тембру: мягкие, дующие, скребущие, пилящие, музыкальные.

По интенсивности шумы могут быть нарастающими (крещендо), убывающими (декрещендо), ромбовидными или нарастающе-убывающими (крещендо-декрещендо), лентовидными, веретенообразными и в виде «органных труб». Такие же формы шумов регистрируются графически при записи ФКГ.

Шумы могут проводиться с места своего возникновения в другие точки аускультации. И здесь вновь нужно вспомнить физику. Как известно, скорость распространения звука в воздухе 333 м/сек, в воде -–1440 м/сек, а в крови 1000 м/сек. Отсюда следует, что по току крови, как иногда ошибочно указывается в некоторых учебниках, шумы проводиться не могут, т.к. скорость кровотока почти в 1000 раз меньше скорости распространения звука. Проведение шумов осуществляется по плотным тканям сердца и сосудов. Именно поэтому систолические шумы проводятся лучше диастолических, ведь в период систолы миокард напряжен, а, следовательно, обладает лучшими звукопроводящими свойствами. При проведении шума звучность его ослабевает, т.к. почти 70-95% звука рассеивается, высокочастотный компонент шума поглощается.

Знать особенности проведения шума очень важно для дифференциальной диагностики пороков сердца, т.к. различные пороки могут давать похожую аускультативную картину. Например, при митральной недостаточности выслушивается систолический шум, эпицентр которого находится на верхушке сердца, а проводится шум на основание сердца, при аортальном стенозе шум также систолический, но эпицентр его, наоборот, на основании, а проводится он на верхушку сердца. И если при аускультации сердца выслушивается систолический шум и на верхушке, и на основании сердца, всегда надо решать вопрос: поражен один клапан или два. Конечно, у каждого из этих шумов есть свои акустические особенности: при митральной недостаточности шум возникает одновременно с I тоном, проводится еще и в левую подмышечную область, а при аортальном стенозе шум мезосистолический, проводится на сосуды шеи. Но выявление этих акустических особенностей шумов требует определенного опыта, да и выраженность их бывает не всегда явной. Поэтому для решения вопроса о том, сколько шумов выслушивается в описанном случае прибегают к следующему приему: проводят непрерывную аускультацию, перемещая стетоскоп по линии, соединяющей клапаны, над которыми выслушивается шум. Если шум прерывается или резко ослабевает, а затем вновь усиливается, то это два различных шума. Если шум постепенно ослабевает до исчезновения, то мы движемся от его эпицентра к месту проведения, и это один шум. Если шум постепенно усиливается, то это также один шум, а мы движемся от места проведения к эпицентру.

Во-первых, необходимо определить фазовую принадлежность шума, т.е. систолический он или диастолический. Во-вторых, свойства этого шума (тембр, продолжительность, интенсивность). В-третьих, найти эпицентр шума, т.е. место его наилучшего выслушивания. Как правило, эпицентр шума расположен над местом его образования, однако, в некоторых случаях шум лучше выслушивается вдали от места возникновения. В-четвертых, следует оценить проведение шума. В-пятых, определить акустические особенности шума, а именно:

· Связь с I или II тоном.

· Изменения шума в положениях больного стоя и лежа.

· Изменения шума в положениях больного на левом и правом боках.

· Изменения шума при вдохе и выдохе.

И, наконец, в-шестых, определить, как выглядит шум графически (последнее можно сделать как при записи ФКГ, так и оценивая интенсивность шума аускультативно).

Перейдем к изучению свойств отдельных шумов при различных клапанных пороках сердца.

Пороком сердца называется стойкое патологическое изменение строения сердца, нарушающее его функцию. Клапанные пороки сердца могут проявляться в виде недостаточности клапанов или в виде стеноза клапанных отверстий. Недостаточность клапана возникает в результате укорочения его створок, что приводит к неполному закрытию отверстия. Стеноз отверстия формируется вследствие образования спаек между створками, что ведет к их неполному открытию.

Начнем с наиболее часто встречающегося порока – недостаточности митрального клапана. Причиной возникновения шума при данном пороке является то, что в период систолы укороченные митральные створки не прикрывают полностью митральное отверстие. И как только давление в левом желудочке превысит давление в левом предсердии, т.е. с начала фазы изометрического напряжения, начинается регургитация (обратный ток) крови из желудочка в предсердие. А так как полуприкрытое митральное отверстие уже, чем в норме, появляются турбулентные потоки и возникает шум. Следует заметить, что шум появляется при объеме регургитации более 50 мл.

По фазовой принадлежности шум систолический.

Эпицентр шума находится на верхушке сердца.

Шум проводится влево, в подмышечную область (0 точка – передняя подмышечная линия, 5-е межреберье), а также к левому предсердию – 2-е межреберье у левого края грудины (точка Наунина).

Тембр и продолжительность шума зависят от выраженности регургитации и степени порока.

Акустические особенности шума:

· Шум начинается одновременно с I тоном (тамшш-та), т.к. и регургитация, и закрытие митральных створок начинается в тот момент, когда давление в левом желудочке превысит давление в левом предсердии, т.е. в конце фазы асинхронного напряжения желудочков. Как вы помните из материала прошлой лекции, I тон при митральной недостаточности ослаблен; и если выраженность шума велика, то I тон может быть вовсе не слышен (ШШ-та) (т.н. феномен «маскировки»).

· Лучше данный шум выслушивается в положении больного лежа, т.к. облегчается регургитация и увеличивается ее скорость.

· Еще лучше шум выслушивается в положении больного лежа на левом боку, т.к. при этом положении сердце обнажается из-под края легкого, что облегчает аускультацию.

· Лучше шум выслушивается также при выдохе, т.к. в этот момент увеличивается приток крови к левому сердцу, а, следовательно, и выраженность регургитации.

· По своей интенсивности и графически шум является убывающим, т.к. по мере опорожнения желудочка в систолу степень регургитации уменьшается; при очень выраженной недостаточности шум может приобретать близкую к лентовидной форму.

Митральный стеноз.

Причиной формирования шума при данном пороке является то, что во время диастолы кровь из левого предсердия в левый желудочек проходит через более узкое, чем в норме митральное отверстие, что создает условия для возникновения вихревых потоков. Однако, здесь следует вспомнить тот факт, что для образования шума необходимо не только наличие сужения, но и достаточно высокая скорость кровотока, поэтому в фазу медленного пассивного наполнения желудочков, когда скорость кровотока мала, шум при митральном стенозе не возникает. Благоприятные условия для формирования шума при митральном стенозе есть в фазу быстрого пассивного наполнения желудочков и в фазу систолы предсердий, т.е. возможно формирование 2 шумов.

Как вы помните из материала предыдущей лекции, при митральном стенозе на верхушке сердца выслушивается следующая тоновая мелодия: усиленный, хлопающий I тон, обычный II тон и щелчок открытия митрального клапана, который возникает через 0,075-0,12 сек после II тона (ТАМ-та-ра) («ритм перепела»). В тот момент, когда происходит открытие митрального клапана, кровь начинает активно поступать из левого предсердия в левый желудочек, т.е. начинается фаза быстрого пассивного наполнения желудочков. Из-за наличия препятствия (стеноза) движение крови становится турбулентным и появляется шум.

По своей фазовой принадлежности шум диастолический (мезодиастолический).

Эпицентр шума – верхушка сердца, иногда III-IV межреберье слева от грудины.

Как и все диастолические шумы проводится плохо.

Акустические особенности:

· Всегда отстоит от II тона, начинается одновременно с щелчком открытия митрального клапана (ТАМ-та-рашш).

· Лучше выслушивается в вертикальном положении больного, т.к. благодаря силе тяжести скорость кровотока через митральное отверстие увеличивается.

· Неплохо шум также выслушивается в положении больного лежа на левом боку.

· Усиливается данный шум на выдохе и после физической нагрузки.

· Графически шум выглядит как убывающий, т.к. по мере опорожнения левого предсердия скорость кровотока уменьшается, что приводит к ослаблению шума до полного его исчезновения в фазу медленного пассивного наполнения желудочков. Крайне редко мезодиастолический шум имеет ромбовидную конфигурацию.

Второй шум, который может выслушиваться при митральном стенозе, появляется в фазу систолы предсердий, когда скорость кровотока через митральное отверстие вновь возрастает. Для формирования этого шума крайне важно, чтобы предсердие сокращалось как единое целое, поэтому при таком нарушении ритма как мерцательная аритмия, когда сокращаются попеременно лишь отдельные волокна миокарда предсердий, данного шума быть не может.