СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО
Дата и время поступления __________________________________________________________
Отделение ____________________________________________Палата № __________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть) ___________________
Побочное действие лекарств (непереносимость) ________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(название препарата, характер побочного действия)
1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________________________ _________________________________________________________________________________
2. Пол ______________________
3. Возраст __________________________________ (полных лет; для детей: до 1 года – месяцев,
до одного месяца – дней)
4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) ______________________________
5. Место работы, профессия или должность ____________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(группа инвалидности, ИОВ – да, нет подчеркнуть)
6. Кем направлен больной __________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
(название лечебного учреждения)
7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через _____________часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)
8. Диагноз направившего учреждения _________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
9. Диагноз предварительный _________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
10. Диагноз клинический_____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата установления_________________________________________________________________
Куратор ______________________________________________
Дата _________________________________________________
ЖАЛОБЫ, АНАМНЕЗ, ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
И ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Жалобы: _________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Анамнез заболевания: ______________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Анамнез жизни: ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Общий осмотр: ____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сердечно-сосудистая система: _______________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дыхательная система: ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Пищеварительная система (ЖКТ, печень, поджелудочная железа): _________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Мочевыделительная система: ________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Эндокринная система: ______________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Костно-мышечная система: __________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
Предварительный диагноз: __________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском:
|