ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

На основании жалоб больного на загрудинные сдавливающие, сжимающие боли, возникающие при физической нагрузке, быстром изменении положения тела в пространстве, иррадиирующие в левое плечо, можно думать о патологических процессах затрагивающих сердечно-сосудистую систему. При осмотре выявлено, что пульс симметричный, аритмичен и соответствует ЧСС, тахикардия (110 ударов в минуту), АД 180 / 130 мм рт ст. Верхушечный толчок смещен на 1-1.5 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Перкуторно выявлено, что левая граница относительной тупости сердца смещена влево, талия подчеркнута, треугольник Боткина по площади увеличен. Аускультативно: первый и второй тоны приглушены, аритмия, тахикардия.

На основе этих данных следует, что у больного гипертрофирован левый желудочек, что характерно для гипертонической болезни. Сжимающие боли в области сердца, иррадиирующие в левое плечо, аортальная конфигурация сердца, приглушенные тоны и гипертрофия миокарда характерны для ИБС. Конечным подтверждающим фактом является то, что боли купируются приемом нитроглицерина.

На основании данных анамнеза заболевания: острый инфаркт миокарда (июнь 2000 года.); на основании данных объективного исследования: приглушенность тонов, расширение границ сердца влево, плюс- появление одышки при ходьбе через 400-500 метров или подъёме на 2-3 этаж, - можно поставить диагноз «постинфарктный кардиосклероз, недостаточность кровообращения 1».

3 функциональный класс: появление болей в области сердца и одышки при подъёме на 2-3 этаж или ходьбе через 400-500 метров, купирующиеся приёмом нитроглицерина.

Таким образом, можно поставить следующий предварительный диагноз:

ИБС, ПИКС (2000 г), стенокардия напряжения, ФК III, НК I.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: