Объективное обследование

Расспрос

Расспрос состоит из следующих частей:

1) общие сведения о больном (паспортная часть);

2) жалобы больного;

3) история настоящего заболевания (anamnesis morbi);

4) история жизни (anamnesis vitae);

Расспрос – это важный момент знакомства с больным. Говорят, что правильно собранный анамнез – это 50% диагноза. Данные расспроса часто позволяют сделать предположение о диагнозе, о причинах болезней. Этот метод вошёл в практику благодаря Г.А. Захарьину. До него расспросу больных не уделяли должного внимания, поэтому обследование больных было односторонним. Умение расспросить больного, собрать его анамнез даётся не сразу. Если больному самому предоставить возможность излагать жалобы и историю заболевания, то данные будут неполные, неточные. Часто больные забывают о некоторых фактах своей жизни или долго останавливаются на таких симптомах, которые не имеют большого значения, или рассказывают о событиях, маловажных для настоящего заболевания. А некоторые больные не решаются сообщить врачу или даже скрывают какие-либо заболевания или вредные привычки. Поэтому при расспросе очень важно расположить к себе больного, установить доверительные отношения, не торопиться, проявлять сочувствие; не перебивать больного, даже если он многословен, а найти удобный момент, чтобы направить разговор в нужное русло, проявлять деликатность при выяснении личных, интимных подробностей; называть больного по имени и отчеству; поощрять рассказ больного, внимательно слушая.

Сначала собирают общие сведения о больном (паспортную часть), которые включают фамилию, имя, отчество, возраст, профессию, место работы и должность, место жительства.

Возраст имеет значение в развитии некоторых заболеваний, например, гипертоническая болезнь, атеросклероз, злокачественные опухоли чаще развиваются в пожилом возрасте, а ревматизм, язвенная болезнь – в молодом. Внешний вид иногда может не соответствовать возрасту (больной выглядит старше при тяжёлых заболеваниях или моложе при тиреотоксикозе).

Знание профессии нередко позволяет выяснить причину и условия, способствующие заболеванию (отравление, простуда).

После установления паспортных данных переходят к выяснению жалоб больного, которые заставили его обратиться за медицинской помощью. Больной перечисляет неприятные ощущения, переживания, то есть субъективные проявления болезни. Иногда больные не могут правильно рассказать о своих ощущениях (или от недостаточного внимания к своему здоровью, или от невысокого культурного уровня). В таких случаях нужно задавать вопросы, уточнять характер жалоб. При выяснении жалоб, например, при наличии болей за грудиной, необходимо уточнить их:1) локализацию, 2) характер, 3) интенсивность, 4) иррадиацию, 5) время появления болезненных ощущений, 6) причину болей, по мнению больного, 7) продолжительность болей.

Из жалоб выявляют главные и дополнительные. Главные жалобы – это те проявления болезни, которые больше всего беспокоят больного и более резко выражены.

Для того, чтобы не пропустить каких- либо симптомов и выяснить функции всех органов, проводят опрос по системам:

а) выясняют изменение общего состояния (слабость, похудание, лихорадка, головная боль);

б) состояние дыхательной системы (кашель, мокрота, кровохарканье, боли в грудной клетке, одышка, удушье);

в) состояние сердечно-сосудистой системы (боли в области сердца, сердцебиение, перебои в работе сердца, одышка, отёки на ногах);

г) состояние желудочно-кишечного тракта (боли в животе, аппетит, тошнота, рвота, изжога, отрыжка, вздутие живота, понос, запор).

Выясняют также состояние мочевыделительной системы (расстройства мочеиспускания, боль в пояснице, кровь в моче), двигательной системы (боли в суставах, мышцах), эндокринной, нервной системы.

После того, как выявлены жалобы больного, переходят к расспросу о развитии заболевания (анамнез настоящего заболевания). При этом нужно получить ответы на следующие вопросы:

1) когда началось заболевание (дата начала заболевания);

2) как оно началось (с каких симптомов, остро или постепенно);

3) как оно протекало (динамика симптомов, появление новых, пребывание в стационаре);

4) какие проводились исследования, их результаты;

5) какое проводилось лечение, его эффективность.

История настоящего заболевания отражает его развитие от начала до настоящего времени. Сначала необходимо выяснить общее состояние здоровья перед возникновением заболевания и постараться установить причины его возникновения. Подробно расспрашивают о первых признаках болезни, а затем в хронологической последовательности выясняются её динамика, наличие обострений, ремиссий, их длительность. Необходимо расспросить больного, как изменялись болезненные ощущения с момента возникновения заболевания, когда они усиливались, ослабевали, может быть, совсем отсутствовали.

Необходимо узнать у больного, какие проводились обследования и их результаты. Следует также расспросить о лечении, которое проводилось, что позволяет судить об эффективности терапии. Наконец, нужно спросить о последнем ухудшении, установить мотивы обращения за медицинской помощью и госпитализации.

После того, как выяснен анамнез заболевания, приступают к расспросу о жизни больного (анамнез жизни).

Анамнез жизни часто имеет большое значение для выяснения характера настоящего заболевания, установления причин и условий его возникновения. Анамнез жизни представляет собой медицинскую биографию больного по основным периодам его жизни (младенчество, детство, юношество, зрелый возраст).

Начинают собирать анамнез жизни

1) с общебиографических данных: место рождения больного, так как некоторые болезни (например, малярия, эндемический зоб) больше распространены в одних местностях и редко встречаются в других. Выясняют возраст родителей при его рождении, родился ли в срок, каким по счёту ребёнком был в семье, нормально ли рос и развивался, условия жизни в детстве и юности, состояние здоровья в этот период, не отставал ли от сверстников в физическом и умственном развитии, как учился. Далее расспрашивают о жизни в зрелом и пожилом возрасте.

2) Необходимо установить перенесённые заболевания в детстве и в последующем. Спрашивают, не перенёс ли больной туберкулёз, вирусный гепатит, венерические, психические заболевания, не было ли травм, операций.

3) Затем выясняют условия труда и производственные вредности. Неблагоприятные условия труда и производственные вредности (высокая температура, холод, сквозняки, шум, вибрация, пыль, воздействие токсических веществ, лучевые поражения) могут способствовать возникновению различных заболеваний. Имеет значение и режим работы, обстановка в коллективе.

4) Большое значение имеют жилищно-бытовые условия (отдельная квартира, общежитие, деревенский дом, наличие сырости, санитарные условия). Нужно установить семейное положение больного, сколько человек живёт вместе с ним, состояние их здоровья, материальную обеспеченность семьи.

5) Большое значение в возникновении некоторых заболеваний имеет неправильное питание, поэтому нужно выяснить режим питания, имеют ли место недостаток в пище или чрезмерное питание, еда всухомятку, наспех, большие промежутки между приёмами пищи. Имеют значение разнообразие, полноценность рациона, пристрастие к определённым блюдам (злоупотребление солью, сахаром, копчёностями, пряностями).

6) Выясняют наличие вредных привычек: курение, злоупотребление алкоголем, наркомания. Необходимо узнать, как часто и в каком количестве больной употребляет алкогольные напитки (не употребляет, употребляет умеренно, злоупотребляет, испытывает зависимость). Если он курит, то сколько лет и каково количество выкуриваемых сигарет в день. Особое внимание нужно обратить на пристрастие к наркотикам.

7) Собирают семейный анамнез. Выясняют состояние здоровья родственников (родители, братья, сёстры): наличие хронических заболеваний, особенно той патологии, которой страдает больной; причины смерти умерших родственников, наследственные заболевания, а также заболевания, при которых по наследству передаётся не болезнь, а предрасположенность к ней (гипертоническая болезнь, атеросклероз, ИБС, сахарный диабет, желчнокаменная болезнь и др.).

8) У женщин собирают гинекологический анамнез: время наступления половой зрелости, менструальный цикл, число беременностей, родов, абортов, наличие осложнений, перенесённые гинекологические заболевания, операции, срок менопаузы.

9) Собирают аллергологический анамнез. Узнают, не было ли в прошлом у больного аллергических реакций (зуд, сыпь, потеря сознания, отёк лица, внезапная заложенность носа с обильным жидким отделяемым) на лекарственные вещества, пищевые продукты, химические вещества, растения, пыль, шерсть животных. Выяснение этих факторов может иметь значение для распознавания болезней, в основе которых лежит аллергия, а также для того, чтобы избежать подобных реакций в будущем при назначении тех или иных лекарственных средств.

10) Эпидемиологический анамнез включает следующие сведения: контакты с инфекционными больными, поездки за пределы населённого пункта, где проживает больной, в течение предшествующего месяца, контакты с больными туберкулёзом, острым вирусным гепатитом, венерическими заболеваниями, СПИДом.

Объективное обследование

После расспроса приступают к объективному обследованию больного, то есть определяют STATUS PRAESENS (состояние в настоящее время).

Осмотр

При осмотре можно составить представление о больном в целом. А некоторые симптомы, отмеченные при осмотре, иногда позволяют поставить правильный диагноз с первого взгляда (акромегалия, тиреотоксикоз).

Осмотр больного проводят по определённым правилам и в определённой последовательности. Осмотр лучше всего производить при дневном освещении, так как при искусственном освещении можно не увидеть желтушное окрашивание кожи. Помимо прямого освещения используется и боковое освещение, которое позволяет увидеть пульсацию, дыхательные движения грудной клетки, перистальтику желудка и кишечника. Сначала производят общий осмотр, при котором определяют общее состояние больного, состояние сознания, положение больного, телосложение, осанку, походку. Затем производят осмотр участков тела по областям: голова, лицо, шея, туловище, конечности.

Общее состояние больного оценивают на основании состояния сознания, положения в постели, выражения лица и выраженности симптомов заболевания. Главными критериями оценки тяжести состояния больного являются трудоспособность больного, его способность к самообслуживанию и показатели основных жизненных функций.

Различают следующие градации общего состояния:

- удовлетворительное – больной активен, свободно ходит, сознание его ясное, могут проявляться симптомы заболевания, трудоспособность сохранена, показатели жизненных функций хорошие;

- средней тяжести – больной ограничивает движения, большую часть времени находится в постели, способен обслуживать себя, сознание ясное, симптомы болезни выражены значительно, трудоспособность утрачена;

- тяжёлое – больной не ходит, лежит в постели, положение малоподвижное, часто вынужденное, сознание чаще затемнено, снижена способность к самообслуживанию, основные жизненные функции нарушены;

- крайне тяжёлое – положение больного пассивное, сознание может быть ясным, но часто нарушено или полностью отсутствует, основные жизненные функции нарушены настолько, что создаётся угроза жизни больного.

Состояние сознания. Сознание может быть ясное и нарушенное.

- Ясное сознание – больной адекватно и без затруднений отвечает на вопросы, ориентирован в пространстве и во времени.

- Затемнённое (помрачённое) сознание – больной заторможен, на вопросы отвечает правильно, но с опозданием.

- Ступор (оглушение) – больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, вяло отвечает на вопросы, иногда невпопад.

- Сопор (спячка) – только громкий окрик или болевые воздействия (уколы, щипки) могут вывести больного из этого состояния, но на очень короткое время. Рефлексы сохранены.

- Кома – бессознательное состояние, характеризующееся полным отсутствием реакции на внешние раздражители, отсутствием рефлексов и расстройством жизненно-важных функций. Кома может быть алкогольная, апоплексическая (при кровоизлиянии в мозг), гипогликемическая, диабетическая, печёночная, уремическая, эпилептическая.

- Обморок – кратковременная потеря сознания вследствие недостаточного кровоснабжения головного мозга.

Могут встречаться расстройства сознания, выражающиеся возбуждением ЦНС – бред, галлюцинации.

Положение больного может быть активным, пассивным и вынужденным.

- Активное положение свойственно больным со сравнительно лёгкими заболеваниями или в начальных стадиях тяжёлых заболеваний. Больной легко изменяет своё положение в зависимости от обстоятельств.

- Пассивное положение наблюдается при бессознательном состоянии больного и, реже, в случаях крайней слабости. Больные неподвижны, голова и конечности свешиваются в силу их тяжести, тело сползает с подушек к ножному концу кровати.

- Вынужденное положение больной принимает для ослабления или прекращения болезненных ощущений. Например, сидя (при недостаточности кровообращения для уменьшения одышки – при этом ослабление одышки связано с депонированием массы циркулирующей крови, а также улучшением кровообращения в головном мозге); лёжа на больном боку (при сухом плеврите – ограничиваются движения плевральных листков); лёжа на здоровом боку (при переломе рёбер); сидя, опираясь руками о край стола, стула (при бронхиальной астме – в этом положении лучше мобилизуются вспомогательные дыхательные мышцы).

Телосложение. В понятие «телосложение» (habitus) входят конституция, рост, вес больного.

Различают 3 типа конституции: астенический, гиперстенический, нормостенический.

-Астенический тип характеризуется значительным преобладанием продольных размеров тела над поперечными. Конечности и шея длинные и тонкие, плечи узкие, грудная клетка длинная и узкая, эпигастральный угол острый, межрёберные промежутки широкие, диафрагма расположена низко. Нередко – опущение внутренних органов, внутренние органы относительно малых размеров. Артериальное давление снижено. Люди такого типа более склонны к заболеваниям желудочно-кишечного тракта и лёгких.

- Гиперстенический тип характеризуется относительным преобладанием поперечных размеров тела. Конечности и шея короткие, грудная клетка короткая и широкая, рёбра расположены горизонтально, межрёберные промежутки узкие, эпигастральный угол тупой. Диафрагма стоит высоко, живот значительных размеров, внутренние органы относительно больших размеров. Артериальное давление более высокое. Люди такого типа склонны к заболеваниям сердечно-сосудистой системы.

- Нормостеническая конституция характеризуется пропорциональностью телосложения и занимает промежуточное положение между астенической и гиперстенической.

Измеряют рост больного, вес, определяют выраженность подкожно-жировой клетчатки.

Оценивают осанку, походку. Прямая осанка, твёрдая, уверенная походка, свободные движения указывают на хорошее состояние организма. Осанка может нарушаться у физически тяжелобольных, психически подавленных больных, при патологии позвоночника. Походка меняется при некоторых заболеваниях нервной системы (радикулит, гемиплегия), заболеваниях позвоночника, костей, суставов, нарушениях кровообращения в нижних конечностях.

При общем осмотре прежде всего фиксируют внимание на открытых частях тела пациента – голове, лице, шее.

Величина и форма головы имеет определённое диагностическое значение: чрезмерное увеличение головы встречается при гидроцефалии, голова ненормально малых размеров (микроцефалия) наблюдается одновременно с умственным недоразвитием, квадратная голова может свидетельствовать о перенесённом рахите, непроизвольные движения головы (трясение) бывают при паркинсонизме, пульсация головы – при недостаточности аортальных клапанов (симптом Мюссе).

Осмотр лица оказывает существенную помощь в диагностике многих заболеваний. При заболеваниях почек лицо бледное, отёчное; при остром перитоните – «лицо Гиппократа» (черты заострённые, глаза запавшие); при высокой температуре – «лихорадочное лицо» (гиперемия кожи, блестящие глаза, возбуждённое выражение); при гиперфункции щитовидной железы – лицо подвижное, с расширенными глазными щелями, усиленным блеском глаз, пучеглазием, которое придаёт лицу выражение испуга; при гипофункции щитовидной железы – лицо одутловатое, с узкими глазными щелями, вялой мимикой, безразличным взглядом; при акромегалии – резко увеличены нос, скулы, надбровные дуги, нижняя челюсть.

Осмотр глаз и век даёт возможность выявить ряд важных симптомов. Отёк век («мешки» под глазами) наблюдается при остром гломерулонефрите, анемиях, а иногда может возникать по утрам у здоровых людей. Выпячивание глазных яблок (экзофтальм) встречается при тиреотоксикозе, опущение верхнего века (птоз) – при поражении нервной системы, сужение глазных щелей – при микседеме и отёчности лица, «плавающие» глазные яблоки – у больных в коматозном состоянии. При осмотре глаз обращают внимание на состояние роговицы, конъюнктивы, зрачков. Окрашивание склер и конъюнктив в жёлтый цвет – ранний симптом желтухи. Сужение зрачков наблюдается при уремии, опухолях мозга, отравлении морфином; расширение зрачков – при отравлении атропином, коматозных состояниях; неравномерность зрачков (анизокория) – при ряде поражений нервной системы.

При осмотре носа оценивают размеры, форму носа, осматривают носовые ходы, выявляют участие крыльев носа в акте дыхания. Может быть резкое увеличение и утолщение носа – при акромегалии; западение носа, седловидный нос – при сифилисе, красный нос с синюшным оттенком – при алкоголизме (снижен тонус кожных сосудов). Крылья носа участвуют в акте дыхания при выраженной одышке.

При осмотре рта обращают внимание на его форму (симметричность углов), окраску губ, высыпания пузырьков на них (herpes labialis), наличие трещин. Осматривают слизистую оболочку полости рта, дёсны (изменения дёсен при цинге, остром лейкозе, сахарном диабете), зубы (отсутствие зубов – причина болезней системы пищеварения, кариозные зубы – источник инфекции).

При осмотре языка оценивают его размеры, цвет, влажность, чистоту (наличие налёта), состояние вкусовых сосочков. В норме язык чистый, влажный, розовый. Гладкий, «полированный» язык, со сглаженными сосочками – при атрофическом гастрите; сухой – при перитоните; обложенный – при заболеваниях желудка и кишечника; малиновый – при скарлатине; увеличенный – при акромегалии, микседеме. При осмотре зева обращают внимание на состояние миндалин, дужек, глотки.

Осматривают уши (ушные раковины, околоушные области, наружный слуховой проход), оценивают форму, размеры, цвет ушных раковин, наличие отделяемого из ушей.

При осмотре шеи обращают внимание на пульсацию сонных артерий (при недостаточности аортальных клапанов), набухание шейных вен (при правожелудочковой недостаточности), увеличение щитовидной железы (при тиреотоксикозе, раке щитовидной железы), увеличение лимфатических узлов (при лимфогранулематозе, туберкулёзе, метастазах рака).

При осмотре кожи обращают внимание на окраску, чистоту, влажность.

- Бледность кожи связана с недостаточным наполнением кожных сосудов кровью (при анемии, раке, коллапсе).

- Гиперемия может быть при лихорадке, возбуждении, эритремии.

- Цианоз (синюшность) связан с недостаточным насыщением крови кислородом и повышенным содержанием в крови восстановленного гемоглобина (при недостаточности кровообращения, хронических заболеваниях лёгких).

- Желтушность кожи и слизистых оболочек возникает при накоплении билирубина в крови (при гепатите, циррозе печени, гемолитической желтухе).

- Пигментация кожи может быть в норме (загар) и патологии (при хронической надпочечниковой недостаточности). Иногда обнаруживаются участки депигментации (витилиго) или полное отсутствие пигмента (альбинизм).

Иногда на коже выявляются различные высыпания (волдыри, везикулы, узелки, эритема, геморрагии). Высыпания наблюдаются при различных инфекционных и кожных заболеваниях. На коже могут быть также «сосудистые звёздочки», рубцы после операций, ранений, травм, расчёсы, шелушение, пролежни.

При осмотре можно увидеть отёки, которые могут быть общие и местные. Местные отёки возникают при нарушении оттока крови, лимфы, местном воспалении. Общие отёки связаны с заболеваниями сердца, почек и других органов. Отёки могут быть на ногах, руках, лице или распространяться по всему телу (анасарка). Жидкость может накапливаться в полостях: брюшной (асцит), плевральной (гидроторакс), в полости перикарда (гидроперикард). Небольшая отёчность лица и ног называется пастозностью.

Определяют также влажность кожи. У здорового человека кожа нормальной влажности. Влажная кожа (гипергидроз) наблюдается при лихорадке, туберкулёзе, тиреотоксикозе, гнойных процессах. Сухая кожа – при потере большого количества жидкости (понос, рвота, сахарный диабет).

Обращают внимание на волосы (свойства, тип, степень оволосения ), ногти (форма, блеск, цвет).

При осмотре мышечной системы определяют степень её развития, пропорциональность, наличие атрофий, гипертрофий, судорог.

При исследовании костей определяют наличие деформаций.

При осмотре суставов оценивают форму, цвет, отёчность, степень подвижности.

При осмотре конечностей можно обнаружить отёчность, варикозное расширение вен, трофические язвы, рубцы. Важное диагностическое значение имеют пальцы в виде «барабанных палочек», ногти в виде «часовых стёкол» (при врождённых пороках сердца, циррозе печени, хронических нагноительных заболеваниях). При осмотре ног обращают внимание на плоскостопие.

Пальпация

Пальпация (ощупывание) – клинический метод исследования при помощи осязания с целью определения физических свойств тканей и органов, их чувствительности, размеров, расположения. С помощью пальпации можно получить важные сведения о состоянии кожи, подкожной клетчатки, щитовидной железы, лимфатических узлов, костно-мышечной системы, грудной клетки, органов брюшной полости.

Пальпацию проводят по определённым правилам. Прежде всего положение исследующего должно быть таким, чтобы удобно было производить ощупывание того или иного органа. Больной может находиться в положении лёжа, на боку, стоя или в коленно-локтевом положении. При пальпации органов брюшной полости для расслабления мышц больной должен согнуть ноги в тазобедренных и коленных суставах. Руки исследующего должны быть чистыми, тёплыми и сухими, ногти коротко острижены.

При пальпации кожи определяют её влажность, эластичность, местную температуру. Влажность зависит от потоотделения. Она повышается при лихорадочном состоянии, коллапсе, тиреотоксикозе. Сухая кожа – при обезвоживании организма, сахарном диабете, длительном поносе, обильной рвоте. Эластичность зависит от кровенаполнения кожи и содержания в ней крови и лимфы. При снижении эластичности кожа, собранная в складку, долго не расправляется. Снижение эластичности происходит при обезвоживании, при старении.

Методом пальпации определяют выраженность подкожно-жировой клетчатки. При значительном развитии жирового слоя кожу трудно взять в складку, а при малом развитии – легко. В норме толщина кожной складки составляет около 2 см.

Метод пальпации имеет большое значение для определения отёков. При надавливании пальцем на кожу (прижимая её к костным образованиям) при отёке на коже остаётся ямка, исчезающая через 1-2 минуты.

Пальпация является первым незаменимым методом для исследования лимфатических узлов (подчелюстных, затылочных, шейных, надключичных, подключичных, подмышечных, локтевых, паховых, подколенных). Ощупывание производится с обеих сторон на симметричных участках. Скользя по поверхности лимфатических узлов, определяют их величину, консистенцию, подвижность, спаянность между собой и окружающими тканями, болезненность. Лимфоузлы могут увеличиваться при воспалительных процессах, лимфогранулематозе, туберкулёзе, метастазах рака.

При пальпации мышц определяют степень их развития, атрофию, уплотнение, болезненность. При пальпации костей – болезненность, искривления, утолщения, переломы. При пальпации суставов – их форму, болезненность, деформацию, подвижность, температуру кожи.

При пальпации щитовидной железы определяют её размеры, консистенцию, наличие болезненности.

Пальпаторно исследуют пульс, верхушечный и сердечный толчок, «голосовое дрожание».

Наибольшее значение имеет пальпация при исследовании органов брюшной полости. Различают поверхностную и глубокую пальпацию. Поверхностную пальпацию производят кончиками пальцев, движения которых должны быть нежными, со слабым надавливанием на ощупываемую область. Определяют болезненность, напряжение мышц живота, наличие грыж. Глубокая пальпация по методу Образцова – Стражеско проводится для определения топографического расположения органов брюшной полости, их величины, консистенции, характера поверхности, подвижности. Скользящие движения пальцев производят проникая вглубь постепенно во время выдоха, когда мышцы брюшной стенки расслабляются.

Существует проникающая пальпация (для выявления локальной болезненности), бимануальная пальпация - двумя руками (левой рукой исследуемый участок приближают к правой), баллотирующая или толчкообразная (для определения жидкости в брюшной полости, суставах, для ощупывания почек).

Перкуссия

Метод перкуссии был предложен австрийским врачом Ауэнбруггером. При перкуссии (выстукивании) различных участков тела мы вызываем звуки, так как при этом органы и ткани приходят в колебательные движения, которые передаются окружающему воздуху и воспринимаются нашим ухом как звук. Характер звука при перкуссии внутренних органов зависит от содержания в них воздуха, плотности, эластичности органов.

Различают непосредственную и посредственную перкуссию.

Непосредственную перкуссию производят тремя прижатыми друг к другу полусогнутыми пальцами или мякотью кончика 2-го пальца непосредственно по перкутируемому участку. При этом интенсивный звук не получается, но чётко ощущается сопротивление перкутируемых тканей.

При посредственной перкуссии звук более отчётливый. Можно производить выстукивание молоточком по плессиметру, пальцем по плессиметру и пальцем по пальцу (3-им пальцем правой руки по тыльной поверхности 2-ой фаланги 3-го пальца левой руки, плотно приложенного к телу). Обычно наносят 2 – 3 перкуссионных удара, чтобы лучше уловить характер воспроизводимого звука.

Звуки различают по силе (громкий, или ясный и тихий, или тупой), по высоте (высокий и низкий), по оттенку (тимпанический).

Громкость зависит от амплитуды колебаний. Громкий звук возникает при перкуссии воздухоносных органов (лёгкие, желудок, кишечник), тихий (тупой) – при перкуссии безвоздушных органов (сердце, печень, мышцы).

Высота зависит от частоты звуковых колебаний: чем больше частота, тем звук выше. При перкуссии здоровых лёгких перкуторный звук низкий, а при повышенной воздушности лёгких (эмфизема) – перкуторный звук ниже, чем у здоровых, и называется коробочный.

Тимпанический звук напоминает по характеру звук, возникающий при ударе по барабану. Тимпанический звук получается при перкуссии желудка, кишечника, при возникновении воздушной полости в лёгком (каверна) и при попадании воздуха в плевру (при пневмотораксе).

Перкуссию делят на сравнительную и топографическую.

При сравнительной перкуссии сравнивают перкуторный звук на симметричных участках, то есть с правой и левой стороны.

С помощью топографической перкуссии определяют границы органов, их величину и форму. Разграничить органы методом перкуссии можно только в том случае, если они имеют различную степень воздушности.

Правила перкуссии

1.Положение больного должно быть удобным, ненапряжённым. Лучше всего осуществлять перкуссию в положении больного стоя или сидя, лишь у тяжелобольных – в положении лёжа.

2.В помещении должно быть тепло и тихо.

3.Исследующий должен находиться в удобном положении.

4.Руки исследующего должны быть чистые, сухие, тёплые.

5.Перкуторный звук воспроизводится только движением кисти в лучезапястном суставе.

6.Перкуторный звук должен быть коротким, отрывистым. Удары должны быть одинаковой силы. Сила удара определяется целями перкуссии (для выявления глубоко расположенных в лёгких очагов пользуются громкой перкуссией, поверхностно расположенных – тихой, которая применяется также для определения границ и размеров разных органов – лёгких, печени, сердца).

7.При топографической перкуссии палец-плессиметр нужно устанавливать параллельно предполагаемой границе органа. Перкуссию ведут от органа, дающего более громкий звук к органу, над которым определяется более тихий звук. Границу отмечают по стороне пальца, обращённой к ясному звуку.

Аускультация

Метод аускультации был предложен французским врачом Лаэннеком.

Аускультация – выслушивание самостоятельно возникающих в организме звуковых явлений. Аускультация осуществляется путём прикладывания к поверхности тела человека уха или инструмента для выслушивания, поэтому различают аускультацию непосредственную и посредственную.

При непосредственной аускультации звуки не искажаются, но этот метод неприменим для аускультации надключичных ямок, а иногда и по гигиеническим соображениям.

При посредственной аускультации (с помощью стетоскопа или фонендоскопа) звуки в какой-то степени искажаются за счёт резонанса, но обеспечивается лучшая их локализация, поэтому они воспринимаются более чётко. Стетоскопы – это пластмассовые, деревянные или металлические трубки. Более совершенные приборы для аускультации – фонендоскопы – воронки с мембраной и отходящими от неё трубками. Фонендоскопы незаменимы при выслушивании беспокойных маленьких детей и больных, находящихся в неудобном для выслушивания стетоскопом и ухом положении.

Физические основы аускультации

Акт дыхания, сокращения сердца, движения желудка и кишечника вызывают колебания тканевых структур. Часть этих колебаний достигает поверхности тела и может быть выслушана.

Правила аускультации

1.В помещении должно быть тихо, тепло.

2.Больной обнажён до пояса, положение его стоя, сидя или лёжа.

3.На коже над поверхностью выслушивания не должно быть волос, так как трение фонендоскопа о них создаёт дополнительные звуки, поэтому кожу необходимо смочить тёплой водой.

4.Согреть фонендоскоп руками.

5.Фонендоскоп плотно приложить к телу больного, но не оказывать очень большого давления.

6.При выслушивании не прикасаться руками к трубкам.

7.Необходимо пользоваться аппаратом, к которому привык.

8.Необходим навык выслушивания и теоретические знания для правильной интерпретации звуковых явлений.

Аускультация применяется для исследования лёгких, сердца, сосудов, органов брюшной полости.

При аускультации лёгких можно выслушать основные дыхательные шумы (везикулярное и бронхиальное дыхание) и побочные дыхательные шумы (крепитация, хрипы сухие и влажные, шум трения плевры).

При аускультации сердца можно выслушать тоны сердца (I тон - систолический и II тон - диастолический), шумы (систолический и диастолический), шум трения перикарда.

При аускультации органов брюшной полости можно выслушать перистальтику.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: