Тема 35. Сдача истории болезни. Зачет по практическим навыкам.

Тема 36. Итоговый тестовый контроль знаний по пропедевтике внутренних болезней.

Защита истории болезни.

Схема написания истории болезни по пропедевтике внутренних болезней

Титульный лист

Коми филиал Кировской

государственной медицинской академии

Кафедра внутренних болезней

Преподаватель:

История болезни

Ф.И.О. больного

Диагноз

Куратор – студент 3 курса КФ КГМА

группа

I. Паспортная часть

II. Основная часть

1. Жалобы больного (перечисляются, начиная с основных, с обязательной детализацией)

2. Анамнез заболевания и хронокарта.

В хронологической последовательности указываются начало заболевания, обстоятельства при которых оно возникло, его проявления и динамика симптомов, предпринятые обследования, лечение и их результаты.

Выводы по данным жалоб и анамнеза заболевания:

- какая система поражена

- острое или хроническое заболевание

- характер патологического процесса

3. Анамнез жизни

· Общебиографические сведения (место рождения, период детства, образование, служба в армии).

· Трудовой анамнез с характеристикой условий труда и профессиональных вредностей.

· Материально-бытовые условия, состав семьи. Характер питания, пищевые привычки. Физическая активность и занятия спортом.

· Вредные привычки. Указать количество и стаж курения, употребление алкоголя.

· Перенесенные заболевания, травмы, операции, гемотрансфузии.

· Гинекологический анамнез у женщин.

· Наследственность.

· Аллергологический анамнез и переносимость лекарственных средств.

· Эпидемиологический анамнез собирается при подозрении на инфекционное заболевание.

· Указание на перенесенные туберкулез, ЗППП, гепатит.

4. Объективный статус

Общий осмотр

· Общий осмотр больного

- оценка состояния больного

- оценка сознания (ясное, ступор, сопор и кома)

- положение больного (активное, пассивное и вынужденное)

- телосложение (конституциональный тип), осанка, походка

- антропометрия (рост, вес, окружность талии, бедер) с рассчетом следующих индексов:

Индекс массы тела (Кетле) позволяет определить наличие или отсутствие ожирения и определить степень ожирения: ИМТ=М(кг)/Р(м)²

Индекс Т/Б (талия/бедро).

мужчины - Т/Б > 1,0, женщины - Т/Б > 0,8-0,82 - абдоминальный тип ожирения.

Талия нормативы: мужчины 94-102 см, женщины 80-88 см

- термометрия

· Исследование кожных покровов и слизистых

- кожные покровы (цвет, влажность, тургор, высыпания и пр.), волосы, ногти

- видимые слизистые

- подкожно-жировая клетчатка

- лимфатические узлы (пальпация)

· Исследование отдельных частей тела

- голова

- лицо

- шея (осмотр и пальпация щитовидной железы)

- верхние конечности

- нижние конечности

- суставы

- костно-мышечная система

Осмотр по системам

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: