Оценка состояния кожных покровов и видимых слизистых

Она включает определение цвета кожи, её влажности, высыпаний, шелушения и рубцов. Осмотр осуществляется в следующем порядке: лицо, шея, туловище, конечности.

Часто осмотр головы и лица больного сразу нацеливает врача на определенное заболевание. При тяжелых заболеваниях органов брюшной полости наблюдается особое выражение лица, описанное Гиппократом (Facies Hyppokratica) – заострённые черты, страдальческое выражение, глубоко запавшие глазные яблоки, бледные кожные покровы, холодный пот в виде крупных капель.

Митральное лицо (Facies mitralis) характерно для митрального стеноза. Оно одутловато с застойным (цианотичным) румянцем щек за счёт расширения подкожных вен и явлениями акроцианоза (цианоз губ, мочек ушей, кончика носа).

Сердечное лицо (лицо Корвизара) характерно для хронической сердечной недостаточности: обрюзгшие черты, сонливое, тупое выражение. Цвет лица желтовато-бледный с явлениями акроцианоза, постоянно слезящиеся глаза и полуоткрытый рот.

Лицо, характерное для заболеваний почек (Facies nephriticа) – одутловатое или отёчное, бледное.

Лицо больного с тиреотоксикозом (Facies Basedovica) - выпученные, блестящие, немигающие глаза, придающие лицу выражение испуга или ужаса, характерны для диффузного токсического зоба. Односторонний экзофтальм – для токсической аденомы щитовидной железы.

Микседематозное лицо (Facies mixedemica)– широкое, круглое, с грубыми чертами, с равнодушным и тупым выражением, с отёчными глубоко расположенными глазами.

Акромегалическое лицо - грубые черты лица за счёт разрастания мягких тканей. Непропорционально больших размеров нос, губы, язык, массивная нижняя челюсть и подбородок.

Лицо при крупозной пневмонии – покрасневшее и несколько отёчное. Отчётливая гиперемия щеки на стороне поражения (асимметричный румянец щек). Выражение лица возбуждённое и беспокойное со страдальческой гримасой во время кашля, с раздуванием крыльев носа и герпетическими высыпаниями на губах.

Лицо при активном туберкулезе легких – худое, скуластое, бледное, но с ярким румянцем на щеках, с широко раскрытыми глазами, полуоткрытым ртом, сухими губами.

Лицо “восковой куклы” характерно для больных анемией Аддисона-Бирмера. Оно очень бледное, одутловатое с желтоватым оттенком и просвечивающейся кожей.

Выпадение бровей в латеральной их трети может быть одним из признаков гипофункции щитовидной железы, а полное выпадение бровей - проявлением свежего сифилиса.

Отёки век могут быть первым проявлением почечной недостаточности.

Пигментация век встречается при тиреотоксикозе, хронической недостаточности надпочечников.

Ксантелазмы век - следствие нарушения жирового обмена (повышения уровня холестерина в крови).

Птоз верхнего века обычно связан с грубой патологией головного мозга (сифилис, опухолевый процесс).

Важное диагностическое значение имеет реакция зрачков на свет: узкими зрачки становятся при отравлении наркотическими средствами, уремии, опухолях мозга, внутричерепных кровоизлияниях. Напротив, широкими – при передозировке или отравлении препаратами, содержащими атропин.

При осмотре шеи значение могут иметь её неровности, связанные с увеличением щитовидной железы (эндемический, диффузный токсический, узловатый зоб); или с увеличением шейных лимфатических узлов (туберкулёз, лимфогранулематоз, лейкоз, метастазы опухоли).

Состояние кожных покровов оценивают в следующем порядке: окраска, влажность, кожные высыпания, шелушения, рубцы.

Окраска кожи зависит от толщины кожных покровов, от степени кровенаполнения сосудов кожи и наличия в ней пигментов.

Бледность кожных покровов может быть обусловлена спазмом сосудов (например: бледность кожи при аортальных пороках сердца, при гипертоническом кризе). Она может также возникать при снижении уровня гемоглобина (при анемиях, кровопотере), при этом наряду с кожей бледно-розовый цвет приобретают и слизистые оболочки. Бледный цвет кожи может иметь различные оттенки: “кофе с молоком” – при инфекционном (септическом) эндокардите; при новообразованиях и интоксикациях кожа приобретает землистый оттенок.

Красная окраска кожи появляется при избыточном количестве эритроцитов в крови (эритремия).

Синюшная окраска кожных покровов (цианоз) обусловлена увеличением в крови восстановленного гемоглобина. Различают центральный и периферический цианоз. Центральный цианоз возникает при нарушении газообмена в легких, а периферический – при недостаточности кровообращения и замедлении кровотока, что ведёт к усилению утилизации кислорода и накоплению в крови восстановленного гемоглобина.

Желтушность (иктеричность) кожных покровов развивается вследствие повышения содержания билирубина в крови: в результате гемолиза эритроцитов (надпечёночная желтуха), повреждения гепатоцитов (печёночная желтуха) или нарушения оттока желчи (подпечёночная желтуха). Следует помнить, что желтушное окрашивание кожных покровов – не самый ранний признак заболевания. Раньше всего возникает желтушное окрашивание склер, твёрдого нёба и уздечки языка.

Бронзовая окраска кожи появляется при хронической недостаточности коркового слоя надпочечников.

Участки плотной пигментированной кожи встречаются при склеродермии. Депигментированные участки являются проявлением витилиго.

Высыпания на коже различают: по цвету, распространённости, форме, величине, стойкости. Они могут быть проявлением самостоятельного заболевания кожи или проявлением коллагенозов, заболеваний крови, аллергических заболеваний, а также инфекционных болезней (корь, оспа, краснуха, скарлатина и др.).

Розеолёзная сыпь – пятна светло-розового цвета, диаметром 2-3 см, исчезающие при надавливании, так как их образование связано с воспалением и расширением сосудов. Встречается розеолёзная сыпь при брюшном и сыпном тифе, паратифе и сифилисе.

Эритематозная сыпь – возвышающиеся над поверхностью кожи гиперемированные (красного цвета), резко очерченные округлой формы участки кожи. Встречается эритематозная сыпь у людей с повышенной чувствительностью к некоторым пищевым продуктам или лекарственным препаратам. Кроме того, эритематозная сыпь может быть проявлением рожистого воспаления и септическом процессе.

Волдырная (уртикарная) сыпь или крапивница представляет собой возвышающиеся над кожей белого цвета бесполостные образования, сопровождающиеся сильным зудом. Волдырная сыпь является проявлением аллергии.

Герпетическая сыпь представляет собой мелкие пузырьки, наполненные серозной или серозно-геморрагической жидкостью. После их разрыва образуются подсыхающие корочки. Герпетическая сыпь локализуется на губах, у крыльев носа, по ходу межреберных нервов. Она встречается при крупозной пневмонии или может быть проявлением вирусной инфекции.

Кожные кровоизлияния представляют собой различных размеров образования (от точечных до обширных сливных), не исчезающие при надавливании и меняющие со временем цвет. Они возникают при нарушении свертываемости крови (гемофилия, острая лучевая болезнь) или при повышенной ломкости капилляров (болезнь Шенлейна-Геноха).

Рубцы на коже образуются после операций, ранений, ожогов и травм. Иногда после беременности на коже живота остаются рубцы вследствие перерастяжения кожи – белые стрии. Розовые стрии, обычно располагающиеся на животе и плечах, могут быть проявлением болезни Иценко-Кушинга.

Шелушение кожи, так называемое отрубевидное, встречается при плохом уходе за ней, а также при туберкулёзе, сахарном диабете и после перенесенных инфекций (корь, сыпной тиф). Пластинчатое шелушение образуется после скарлатины и рожистого воспаления.

Осмотр молочных (грудных) желез проводится в вертикальном положении больного с поднятыми вверх руками. Обращается внимание на конфигурацию, симметричность желёз, наличие деформаций, изменение формы и положения сосков.

Осмотр нижних конечностей. В первую очередь следует обратить внимание на симметричность длины и объёма бедер, голеней и стоп. Увеличение в объёме соответствующего участка конечности может быть при тромбофлебите глубоких вен. А уменьшение в объёме одной из конечностей может быть проявлением облитерирующего атеросклероза. В этом случае кожные покровы на стороне поражения обычно имеют бледный цвет. Обычно хорошо видны варикозно расширенные поверхностные вены нижних конечностей и отёки стоп и голеней.

ОБЩАЯ ПАЛЬПАЦИЯ

Термин “пальпация” происходит от латинского слова palpatio -ощупывание. Физиологической основой этого метода является осязание, возникающее при давлении и движении ощупывающих пальцев. Осязательные ощущения изменяются в зависимости от плотности тканей, топографии органов и температурных колебаний.

Начинают пальпацию с ощупывания головы. На лице большими пальцами обеих рук симметрично ощупывают точки выхода тройничного нерва: в области надбровных дуг, «собачьих» ямок и подбородка. Затем пальпируется кожа, подкожная клетчатка и кости в области лица и волосистой части головы. При этом оценивается состояние швов, родничков, выявляется наличие деформаций, липом или рубцов.

При пальпации кожных покровов определяют упругость (тургор), влажность и температуру кожи. Тургор кожи определяется взятием её в складку двумя пальцами в области передней брюшной стенки или разгибательной поверхности кисти. При нормальном тургоре кожная складка исчезает сразу после разжимания пальцев, а при снижении эластичности кожная складка долго не расправляется.

Влажность кожи зависит от потоотделения. Повышенная влажность (гипергидроз) оценивается проведением тыльной поверхности кисти исследующего по коже груди, ладоней, сгибательной поверхности рук больного. Избыточной влажностью кожи проявляется гипогликемическая кома, крупозная пневмония в стадии разрешения, коллапс.

Сухость кожи, шелушение её могут быть симптомами авитаминоза, обезвоживания организма, гипотиреоза.

Методом пальпации оценивается и температура тела. Для её определения руки кладут плашмя на симметричные участки туловища и конечности больного. В норме у здорового человека кожа на ощупь тёплая. Повышение температуры является следствием лихорадки инфекционного или неинфекционного генеза. Инфекционная лихорадка развивается при различных воспалительных заболеваниях (пневмония, дифтерия, скарлатина и др.). Неинфекционная лихорадка возникает при злокачественных опухолях, инфаркте миокарда, заболеваниях центральной нервной системы. При любой лихорадке в момент повышения температуры кожные покровы становятся горячими и сухими, а при её снижении – теплыми и влажными.

Для определения преобладания тонуса парасимпатической или симпатической нервной системы используется приём оценки дермографизма или характера изменения цвета кожных покровов, возникающих после проведения по коже твердым предметом (например, тупым концом ручки). Оценивается дермографизм в области передневерхней поверхности грудной клетки. Красный и розовый дермографизм свидетельствует о повышении тонуса парасимпатической нервной системы, а белый – о преобладании тонуса симпатической нервной системы.

Методом пальпации можно ориентировочно судить и об упитанности больного. О степени развития подкожного жирового слоя судят по толщине кожной складки. Для этого берут двумя пальцами кожу и подкожную клетчатку в складку и измеряют её поперечник. Питание больного считается удовлетворительным при толщине поперечной складки под ключицей – 1 см, под лопаткой – 2 см, в области пупка – 3-4 см. При уменьшении этих размеров упитанность считается сниженной, иногда до крайней степени, что называется истощением (kachexia). При увеличение этих размеров упитанность считается избыточной, что называется ожирением (adipositas).

Однако более точно о состоянии питания можно говорить при сопоставлении массы тела и роста больного. Соотношение этих параметров позволяет определять индекс массы тела (ИМТ):

масса тела (кг)

----------------------------------

рост (м)²

Питание оценивается как удовлетворительное если ИМТ находится в пределах 20-25.Снижение ИМТ а свидетельствует о недостаточном, а увеличение – об избыточном питании.

Отёки – важный клинический симптом многих заболеваний. Они возникают вследствие проникновения жидкости через стенки капилляров в ткани и межклеточные пространства. Различают отёки общие и местные. Местный отёк подкожной клетчатки обычно обусловлен локальным нарушением крово- и лимфообращения в зоне венозного тромбоза. Общие же отёки отличаются диффузным накоплением жидкости в подкожной клетчатке и имеют тенденцию к постепенному прогрессированию. При сердечной недостаточности отёки появляются вначале в области стоп, затем голеней и бедер, а при почечной патологии – под глазами. Небольшие отёки носят название пастозности. В ранних стадиях сердечной недостаточности пастозность появляется к вечеру и исчезает к утру. По мере прогрессирования заболевания отёки становятся постоянными и распространёнными, а кожа над ними - припухшей, растянутой и напряжённой. При надавливании пальцем на кожу в области костных образований (внутренняя поверхность большеберцовой кости, лодыжки, крестец) обычно образуется ямка, не исчезающая в течение 1–2 минут.

Различают также мягкие отёки, которые носят тотальный характер, так как обусловлены снижением онкотического давления и твёрдые отёки при микседеме, связанные с накоплением в подкожной клетчатке муцина, поэтому при надавливании образования ямки не происходит.

Пальпация лимфатических узлов проводится в следующем порядке: затылочные, заднешейные, околоушные, переднешейные, подбородочные, над- и подчелюстные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные. Ощупывание лимфатических узлов проводится кончиками пальцев, собранных вместе (“кошачья лапка”), достаточно мягко и осторожно. В норме лимфатические узлы не пальпируются, или определяются одиночные, эластической консистенции, подвижные, размером до одного сантиметра в подмышечной, паховой или подчелюстной областях. При увеличении лимфоузлов обязательно указывают их размеры, определяют болезненность, консистенцию, подвижность и спаянность с кожей.

При пальпации мышечной системы важно определить степень и симметричность её развития. Она может зависеть от профессиональной деятельности, занятий спортом, перенесённых заболеваний.

При асимметрии развития мышечной системы необходимо произвести измерение окружности конечностей с целью сравнения их на больной и здоровой стороне. Кроме того, необходимо определить мышечную силу. Больному предлагают сжать руки исследующего причём, левой рукой – левую руку врача, а правой, соответственно,- правую. Для точной оценки мышечной силы используется метод динамометрии.

Пальпацию молочных (грудных) желез проводят в вертикальном и горизонтальном положении больной. При пальпации в вертикальном положении врач сидит на стуле, а больная стоит с поднятыми вверх руками Исследуют обе молочные железы по квадрантам, причём при видимой патологии пальпацию начинают со здоровой стороны. Обычно пальпируют, придавливая ладонной поверхностью пальцев молочную железу к грудной клетке. При отвисших больших молочных железах ладонь левой руки врача располагается между железой и грудной клеткой, а ощупывание проводится правой рукой в обычной последовательности (по часовой стрелке).

При пальпации в горизонтальном положении используется метод последовательного ощупывания молочной железы и выявляется наличие уплотнений. Заканчивают пальпацию молочной железы определением симптома Кёнига: ладонью прижимают железу к грудной стенке так, чтобы уплотнённый участок оказался в углублении между тенором и гипотенором. При опухолевидном процессе ощущение уплотнения сохраняется, а при мастопатии исчезает.

При пальпации суставов руки исследующего располагаются на симметричных суставах. Последовательно пальпируют плечевые, локтевые, лучезапястные, тазобедренные, коленные и голеностопные суставы. Затем пальпируют мелкие суставы (кистей и стоп).

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Гребнев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник. – 6-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 2009. – С.8- 94.

2. Земцовский Э.В. Диспластические фенотипы. Диспластическое сердце. Аналитический обзор. СПб.-«Ольга»,-2007.- 80с.

3. Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник.- 2-е изд., доп. и перераб. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- С.13-145.

4. Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты: Учебное пособие / Под ред. Ж..Д.Кобалава, В.С.Моисеева. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008. С.11-87.

5. Пропедевтика внутренних болезней: Практикум / В.Т.Ивашкин, В.К.Султанов, О.М.Драпкина. – М.: Литтерра, 2007. 3-е изд., перераб. и доп. – С. 9-103.

СОДЕРЖАНИЕ

Введение ………………………………………………………………….3

План обследования больного …………………………………………...4

Условия проведения обследования …………………………………….4

Методика расспроса ……………………………………………………..5

Жалобы ……………………………………………………………..5

Анамнез заболевания ………………………………………………6

Анамнез жизни ……………………………………………………..6

Дополнительный расспрос о состоянии функций организма больного (Status funсtionalis) ………………………………………8

Общий осмотр ……………………………………………………………9

Оценка внешних признаков дисплазии соединительной ткани..11

Оценка состояния кожных покровов и видимых слизистых..….12

Общая пальпация ………………………………………………………..16

Список рекомендуемой литературы ……………………………………19

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: