История настоящего заболевания. Стационарного больного терапевтической клиники

Медицинская карта

Стационарного больного терапевтической клиники

ГУЗ ЦК МСЧ

Паспортные данные

1. Ф.И.О. - Якушов Дмитрий Алексеевич

2. Дата рождения – 17.09.91, пол – мужской

3. Образование – среднее полное

4. Место работы – ОАО «УАЗ»

5. Занимаемая должность - слесарь

6. Место жительства – г. Ульяновск, ул. Пушкарева, д. 60, кв. 89

7. Дата поступления в стационар - 11.03.12

8. Дата выписки

9. Диагноз направительного документа - ОРЗ

10. Клинический диагноз – среднедолевая пневмония правого легкого

Дата, подпись и расшифровка подписи

11. Группа крови – IV «+»

Куратор: группы ЛД-о-09/02б медицинского факультета

Кисляков А.Н.

Преподаватель группы:

доцент, кандидат медицинских наук

Черкашина Е.А.

Жалобы

В день поступления в стационар больной жаловался на фебрильную температуру тела, кашель с трудно отделяемой мокротой слизистой консистенции, тупую боль в области грудины, тяжелый вдох, при котором ощущался холод за грудиной, насморк, общую слабость, отсутствие аппетита, плохой сон.

На момент курации больной жалуется на небольшой кашель с трудноотделяемой мокротой слизистой консистеции.

История настоящего заболевания

Якушов Д.А. считает себя больным с 07.03.12. Предшественником болезни стало переохлаждение. Заболевание началось остро. 07.03.12 появились первые симптомы заболевания – фебрильная температура, которая временно понижалась на 1-1,5 градуса после приема 1 таблетки парацетамола, общая слабость, потеря аппетита, плохой сон. 10.03.12. появился кашель с трудно отделяемой мокротой слизистой консистенции, насморк, тупая боль в области грудины без иррадиации, тяжелый вдох, при котором ощущался холод за грудиной.

Самостоятельно принимал препараты – парацетамол, амоксицилин.

11.03.12. был экстренно госпитализирован скорой помощью.

На момент курации 21.03.12 состояние пациента улучшилось. Отмечается небольшой кашель с трудно отделяемой мокротой слизистой консистенции.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: