ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО 4 страница

П е р к у с с и я. Перкуссию легких удобнее всего производить при спокойном вертикальном (стоячем или сидячем) положении больного. Руки его должны быть опущены или положены на колени. Начинать исследование необходимо со сравнительной перкуссии и проводить ее в следующей последовательности:

надключичные ямки;

передняя поверхность в 1ом и ом межреберьях;

боковые поверхности (руки больного при этом кладутся на голову);

задняя поверхность в надлопаточных областях, в межлопаточном пространстве и ниже углов лопаток.

Палец-плессиметр в над- и подключичных областях устанавливается параллельно ключице, на передней и боковых поверхностях по ходу межреберий, в надлопаточных областях параллельно ости лопатки, в межлопаточном пространстве - параллельно позвоночнику, а ниже угла лопатки вновь горизонтально по межреберьям. С помощью сравнительной перкуссии определяют характер перкуторного звука и его одинаковость на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия грудной клетки дает все три основные разновидности перкуторного звука: ясный легочный, тупой и тимпанический. Ясный легочный звук возникает при перкуссии тех мест, где непосредственно за грудной клеткой лежит неизмененная легочная ткань. Сила и высота легочного звука меняются в зависимости от возраста, формы грудной клетки, развития мышц, величины подкожно-жирового слоя. Тупой звук получается на грудной клетке всюду, где к ней прилегают плотные паренхиматозные органы сердце, печень, селезенка. В патологических условиях он определяется во всех случаях уменьшения или исчезновения воздушности легочной ткани, утолщения плевры, заполнения плевральной полости жидкостью. Тимпанический звук получается там, где к грудной стенке прилежат полости, содержащие воздух. В нормальных условиях он определяется только в одном участке слева внизу спереди, в так называемом «полулунном пространстве Траубе», где к грудной стенке прилежит желудок с воздушным пузырем. В патологических условиях тимпанический звук наблюдается при скоплении воздуха в полости плевры, наличии в легком полости (абсцесс, каверна) наполненной воздухом, при эмфиземе легких в результате увеличения их воздушности и уменьшения эластичности легочной ткани.

Топографическая перкуссия имеет цель определение границ легких, высоты стояния верхушек, положения нижних краев и их подвижности. Определение верхних границ легких производится путем перкуссии легочных верхушек спереди над ключицей или сзади над остью лопатки. Спереди палец-плессиметр устанавливают над ключицей и перкутируют вверх и медиально до притупления звука (кончик пальца при этом должен следовать по заднему краю кивательной мышцы). Сзади перкутируют от середины надостной ямки по направлению к 7ому шейному позвонку. В норме высота стояния верхушек легких определяется спереди на 3-4 см выше ключицы, а сзади находится на уровне остистого отростка 7ого шейного позвонка. Низкое стояние верхушки легкого может быть связано с фиброзом, сморщиванием верхней доли, высокое стояние наблюдается при эмфиземе легких. Определение нижней границы легких проводят, перкутируя сверху вниз последовательно по срединно-ключичной линии (только справа), по передним, средним, задним подмышечным линиям, по лопаточным (книзу от углов лопаток) и околопозвоночным линиям.

Вертикальные линии на грудной клетке Правое лёгкое Левое Лёгкое

L. parasternalis

L. medioclavicularis/mammalis

L. axillaris anterior

L. axillaris media

L. axillaris posterior

L. scapularis

L. paravertebralis

Следует иметь в виду, что у гиперстеников нижний край может быть на одно ребро выше, а у астеников на ребро ниже нормы. В патологических условиях опущение нижнего легочного края обусловлено увеличением объема легких (эмфизема) и низким стоянием диафрагмы. Нижняя граница легких бывает приподнятой в случае оттеснения легкого свободной жидкостью в плевральной полости (выпотной плеврит, гидроторакс), развития пневмосклероза, высокого стояния диафрагмы в связи с повышением внутрибрюшного давления (ожирение, метеоризм, асцит). Границы долей легких в норме с помощью перкуссии выявить не удается. Они могут быть определены только при долевом уплотнении легких (крупозная пневмония). Для клинической практики полезно знать топографию долей. Как известно, правое легкое состоит из трех, а левое из двух долей. Границы между долями легких проходят сзади от остистого отростка 3его грудного позвонка латерально вниз и кпереди до пересечения 4ого ребра с задней подмышечной линией. Так идет граница одинаково для правого и левого легкого, разделяя нижние и верхние доли. Затем справа граница верхней доли продолжается по 4ому ребру до места прикрепления его к грудине, отделяя верхнюю долю от средней. Граница нижней доли продолжается с обеих сторон от места пересечения 4ого ребра с задней подмышечной линией косо вниз и кпереди к месту прикрепления 6ого ребра к грудине. Она отграничивает верхнюю долю от нижней в левом легком и среднюю долю от нижней в правом. Таким образом, к задней поверхности грудной клетки прилежат, главным образом, нижние доли легких, спереди верхние доли, а сбоку все три доли справа и две слева. Активную подвижность легочного края исследуют следующим образом. Определив границу нижнего края легкого при спокойном дыхании, больному предлагают, глубоко вдохнув, задержать дыхание и снова определяют границу. То же проделывают при глубоком выдохе. Перкуссию при определении переместившейся кверху границы легкого надо начинать выше возможного смещения границы, идя сверху вниз от ясного перкуторного звука к тупому. Максимальная подвижность нижнего легочного края по средней и задней подмышечным линиям составляет в норме 6-8 см. Уменьшение подвижности нижнего легочного края наблюдается при утрате эластичности легочной ткани (эмфизема легких), пневмосклерозе, скоплении жидкости в плевральной полости, плевральных сращениях, парезе диафрагмы.

А у с к у л ь т а ц и я. Аускультацию легких проводят в определенной последовательности при углубленном дыхании:

по передней поверхности грудной клетки в надключичных областях,

в подключичных и ниже; в верхних отделах подмышечной области, постепенно передвигая стетоскоп книзу;

сзади над остями лопаток,

в межлопаточных областях

над нижними отделами легких.

Выслушиваемые при этом звуковые явления, возникающие в связи с актом дыхания, называются дыхательными шумами (murmura respiratoria). Различают основные и дополнительные или побочные дыхательные шумы.

Основными дыхательными шумами являются везикулярное, бронхиальное и жесткое дыхание. К дополнительным относят хрипы, крепитацию и шум трения плевры.

Везикулярное дыхание. - аускультативный феномен, выслушиваемый в нормальных условиях над всей поверхностью легких. Оно образуется в результате напряжения и колебаний стенок альвеол в момент заполнения их воздухом на вдохе. Этот дыхательный шум выслушивается на протяжении вдоха и в течение первой трети выдоха и воспринимается как нежный присасывающий звук, напоминающий звук «ф». Ослабленное везикулярное дыхание указывает на недостаточное поступление воздуха в выслушиваемый участок легких вследствие местной гиповентиляции (наличие жидкости или воздуха в плевральной полости, пневмосклероз, обструкция бронха) или при общей гиповентиляции (эмфизема легких). Везикулярное дыхание также ослабляется толстым слоем тканей грудной стенки при ожирении. Усиленное везикулярное дыхание указывает на гипервентиляцию как общую (физическая нагрузка), так и местную (компенсаторная гипервентиляция одних участков легкого при гиповентиляции других).

Бронхиальное дыхание.. В норме у здорового человека бронхиальное, или, правильнее, ларинготрахеальное, дыхание выслушивается над передней поверхностью гортани в области щитовидного хряща. Оно может определяться при тонкой грудной стенке в местах близкого прилегания бифуркации трахеи: спереди до рукоятки грудины, сзади до 4ого грудного позвонка. Возникает бронхиальное дыхание в гортани в результате колебаний голосовых связок вовремя прохождения воздуха через голосовую щель при вдохе и выдохе. Бронхиальное дыхание в отличие от везикулярного представлено на выдохе шумом, превосходящим по громкости вдох и занимающим всю фазу выдоха, по характеру звучания напоминающим продолжительный звук «х». У здоровых людей бронхиальное дыхание, за исключением указанных выше мест, не выслушивается, потому что оно не проводится наполненной воздухом легочной тканью. Выслушивание бронхиального дыхания над легкими становится возможным, когда между крупным бронхом и местом аускультации появляется сплошная зона уплотненной легочной ткани либо резонирующая полость: крупозная пневмония, поджатие легкого к корню при гидротораксе, абсцесс легкого, сообщающийся с бронхом. В последнем случае дыхание может напоминать звук, который получается когда дуют над горлышком пустой бутылки. Подобное дыхание называется амфорическим.

Жесткое дыхание. - патологический вариант основного дыхательного шума, который возникает при сужении просвета бронхов и уплотнении перибронхиальной ткани. Сужение мелких бронхов способствует затруднению выхода воздуха из альвеол, усилению колебаний стенок бронхов, а уплотнение перибронхиальной ткани лучшему проведению этих колебаний на периферию. В этом случае выслушивается более грубый, чем при везикулярном дыхании, вдох и весь выдох, равный вдоху по громкости. Наблюдается жесткое дыхание при остром бронхиолите, хроническом бронхите.

Хрипы (rhonchi) -. дополнительные дыхательные шумы, возникающие в трахее и бронхах при патологии. По механизму образования и звуковому восприятию хрипы подразделяют на влажные и сухие. Хрипы могут быть локальными, т.е. определяться над отдельным ограниченным участком; рассеянными над несколькими отдельными участками одного или обоих легких и распространенными над обширными участками грудной клетки в проекции нескольких долей. По количеству хрипы бывают единичные, множественные и обильные.

Влажные хрипы обусловлены скоплением жидкой мокроты в бронхах либо в сообщающихся с ними полостях (например, абсцесс легкого). Во время вдоха воздух проходит через эту жидкость, образуя пузырьки, как бы вспенивая ее. Звуки, возникающие при разрыве пузырьков воздуха, слышатся при аускультации как хрипы. Влажные хрипы выслушиваются преимущественно на вдохе, реже на выдохе. Величина образующихся пузырьков воздуха зависит от калибра бронхов или размеров полости, поэтому влажные хрипы подразделяются на мелко -, средне- и крупнопузырчатые. Мелкопузырчатые влажные хрипы чаще всего выслушиваются при бронхопневмонии, инфаркте легкого, в начальной фазе отека легких. Среднепузырчатые хрипы выявляются при гиперсекреторном бронхите и бронхоэктазах. Крупнопузырчатые локальные хрипы выслушиваются над относительно крупными полостями, содержащими жидкость и сообщающимися с бронхом (каверна, абсцесс легкого). Крупнопузырчатые распространенные хрипы появляются в поздней фазе развития отека легких на фоне обильных средне и мелкопузырчатых хрипов. Влажные хрипы могут быть звучными или незвучными. Звучные выслушиваются при уплотнении легочной ткани (пневмония, полость). Незвучные влажные хрипы образуются при наличии жидкого секрета в просвете бронхов без уплотнения окружающей легочной ткани (бронхит, застой в малом круге кровообращения).

Сухие хрипы образуются в бронхах и представляют собой протяжные звуки с различным музыкальным тембром. Их подразделяют на жужжащие и свистящие. Жужжащие хрипы обязаны своим появлением звучанию в потоке воздуха нитевидных перемычек из мокроты образующихся в просвете крупных и средних бронхов при их воспалении. Свистящие хрипы возникают вследствие неравномерного сужения мелких бронхов, обусловленного их спазмом и отеком слизистой. Наиболее характерны они для приступа бронхиальной астмы.

Крепитация. (crepitare - скрипеть, хрустеть) побочный дыхательный шум, который образуется при расправлении увлажненных более, чем обычно, потерявших эластичность стенок альвеол, и слышен исключительно на высоте вдоха как короткая звуковая»вспышка» или «взрыв». Он напоминает звук, возникающий при разминании пальцами пучка волос около уха. Крепитацию иногда трудно отличить от мелкопузырчатых влажных хрипов. В отличие от последних она слышна только в самом конце вдоха, и не меняется после кашля. Обычно крепитация является признаком крупозной пневмонии, сопровождая фазы появления и рассасывания экссудата, изредка может выслушиваться в самом начале развития отека легких.

Шум трения плевры. возникает при сухом плеврите, когда поверхность плевры становится неровной, шероховатой из-за наложений фибрина, и при дыхательных экскурсиях плевральных листков возникает характерный звук, напоминающий скрип сгибаемого куска кожи или скрип снега. Иногда он похож на крепитацию или мелкопузырчатые хрипы. В этом случае следует помнить, что шум трения плевры выслушивается в обе фазы дыхания, усиливается при надавливании на грудную клетку стетоскопом и сохраняется при имитации дыхательных движений с закрытым носом и ртом.

При аускультации легких в участках тупого перкуторного звука определяют бронхофонию -выслушивание шепотной речи на грудной клетке при произнесении пациентом слов с шипящими и свистящими звуками, например, «шестьдесят шесть», «чашка чая». В норме бронхофония отрицательна. В случае уплотнения легочной ткани, образования полости в легком, когда улучшается проведение звука, она оказывается положительной, т.е. произносимые слова становятся различимыми. По существу, бронхофония является акустическим эквивалентом голосового дрожания, т.е. проведением звуковых колебаний с гортани по воздушному столбу бронхов на поверхность грудной клетки. Поэтому положительная бронхофония обнаруживается одновременно с тупым перкуторным звуком, усилением голосового дрожания, а также с появлением бронхиального дыхания.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ЖИВОТА

М е с т н ы й о с м о т р Обследование пищеварительной системы начинается с осмотра ротовой полости, где оценивается состояние языка (обложенность,отечность, состояние сосочков) зубов, десен. Осмотр живота проводят в вертикальном и горизонтальном положении больного. Оценивая его форму, следует помнить,что она в значительной степени определяется конституцией пациента. Так, у астеников живот небольшой, с узкой эпигастральной областью. Напротив, у гиперстеников обычно большой живот равномерно выпяченный кпереди, с широкой эпигастральной областью. Равномерное увеличение живота может наблюдаться при ожирении, скоплении в кишечнике большого количества газов, наличии жидкости в брюшной полости. Выбухание какой-то части живота бывает при увеличении печени (преимущественно в правом подреберье), селезенки (в левом подреберье), наличии большой опухоли. При переполнении мочевого пузыря, кисте яичника, увеличении матки возможно выпячивание нижней части живота. Втянутый, ладьевидный, живот характерен для резкого истощения, например при раковой кахексии, сильных поносах. При стенозе привратника в эпигастральной области можно обнаружить передаточные волны бурной перистальтики желудка, а при непроходимости кишечника наблюдаются перистальтические волны в области пупка. Осмотр живота позволяет выявить на передней брюшной стенке сеть анастомозов между системами воротной и полых вен. Расширенные, набухшие и извитые вены, которые располагаются вокруг пупка, направляясь от него лучеобразно, и образуют так называемую «голову медузы», характерны для синдрома портальной гипертензии, наблюдающегося при циррозах печени.

П а л ь п а ц и я Пальпация живота позволяет получить информацию о локализации органов брюшной полости, их форме, размерах, консистенции и болезненности. Начинать следует с поверхностной ориентировочной пальпации. Она проводится правой кистью, которая кладется на живот плашмя, и путем легкого давления пальцами ощупываются симметричные участки брюшной стенки. Исследование начинают с левой подвздошной области, потом переходят на правую подвздошную, и постепенно поднимаясь вверх, пальпируют все отделы живота. При поверхностной пальпации определяется напряжение брюшной стенки, ее болезненность в том или ином участке, резко увеличенные печень или селезенка, большие опухоли. Обычно пальпирующая рука не встречает никакого сопротивления, брюшная стенка мягкая и податливая. При патологии ощущается повышение напряжения, при этом различают резистентность и мышечное напряжение (defanse musculaire), возникающие вследствие сокращения мышц брюшного пресса как проявление висцеромоторного рефлекса.

Резистентность. воспринимается как легкое сопротивление брюшной стенки, возникает лишь во время пальпации, уменьшается или исчезает при отвлечении внимания больного и сопровождается небольшой болезненностью. Она наблюдается лишь на ограниченных участках, соответствующих месту расположения пораженного органа. Так, при язве двенадцатиперстной кишки отмечается резистентность в эпигастральной области, при воспалении желчного пузыря- в правом подреберье.

Мышечная защита. связана с воспалением париетальной брюшины и характеризуется выраженным напряжением брюшной стенки. Она может быть локальной (ограниченный перитонит) или диффузной, когда поражена вся брюшина («доскообразный живот»), и пальпация живота при этом резко болезненна. Глубокая, скользящая, топографическая методическая пальпация, разработанная В.П.Образцовым и Н.Д.Стражеско, позволяет определить местонахождение, величину, форму, консистенцию органов брюшной полости. Метод предусматривает, что врач погружает пальцы вглубь живота, стараясь прижать исследуемый орган к задней стенке брюшной полости с целью ограничения его подвижности и получения более четкого ощущения. При проведении пальпации правую кисть кладут плашмя на переднюю брюшную стенку перпендикулярно коси исследуемой части кишки или к краю органа. Больному предлагают глубоко дышать. Во время выдоха руку постепенно погружают вглубь брюшной полости и за серию из 35 глубоких дыхательных движений безболезненно для больного приближаются к задней брюшной стенке. После этого производят скользящие движения пальцами поперек исследуемого органа. В момент соскальзывания пальцев с органа возникает ощущение, которое дает возможность судить о его локализации,форме и консистенции. Для большей свободы движений кожу брюшной стенки предварительно несколько смещают в направлении противоположном скольжению пальцев. Глубокая методическая пальпация проводится в строгой последовательности:

в сигмовидная кишка,

слепая,

конечная часть подвздошной кишки,

восходящая и нисходящая,

поперечноободочная кишка,

желудок,

печень,

селезенка и почки.

Сигмовидная кишка. пальпируется в левой подвздошной области. Для этого необходимо поместить четыре сомкнутых, слегка согнутых пальца правой руки на середину расстояния между пупком и верхней остью подвздошной кости. Во время вдоха больного движением по направлению к пупку образуют кожную складку. Вслед за этим вовремя выдоха стремятся как можно глубже погрузить кончики пальцев в брюшную полость так, чтобы они приблизились к ее задней стенке. Затем движением кисти руки изнутри кнаружи и сверху вниз, скользя по задней брюшной стенке «перекатываются» через кишку. Именно в этот момент и составляется тактильное впечатление об особенностях прощупываемого отрезка. Сигмовидная кишка прощупывается у 90-95% здоровых лиц в виде гладкого, эластичного цилиндра толщиной с большой палец руки. При патологии спазмированная кишка может ощущаться как плотная, болезненная, иногда четкообразная или бугристая, она может быть раздутой, урчащей.

При пальпации слепой кишки, расположенной в правой подвздошной области, используют ту же методику, что и при ощупывании сигмовидной, меняя только направление движения исследующей руки. Слепая кишка в норме прощупывается в 80-85% случаев в виде гладкого, несколько расширяющегося книзу цилиндра диаметром 35 см, урчащего при надавливании. Воспаление слепой кишки сопровождается ее раздуванием, усилением урчания, появлением болезненности.

Для пальпации восходящей и нисходящей частей ободочной кишки правую руку располагают в боковом отделе живота основанием ладони около пупка, пальцами кнаружи. Синхронно с дыханием больного погружают руку в брюшную полость и скользят в медиальном направлении до возникновения ощущения соприкосновения с кишкой. Эти отрезки кишки прощупываются в виде эластичных безболезненных цилиндров.

При исследовании поперечноободочной кишки. пользуются билатеральной пальпацией. Руки врача лежат по обе стороны от прямых мыщц живота на уровне пупка и постепенно погружаются в брюшную полость. Дойдя до задней стенки брюшной полости, скользят по ней книзу, стараясь ощутить кишку под пальцами. Нормальная поперечноободочная кишка прощупывается более, чем у половины здоровых людей (у 60-70%), в виде мягкого цилиндра шириной в 3 см, безболезненного, легко смещающегося вверх и вниз. Так как положение поперечно ободочной кишки вариабельно для более точной ориентации необходимо с помощью «аускультативной пальпации» (см.далее) по Образцову найти положение нижней границы желудка и вести исследование, отступя книзу на 3 см.

Ощупывание желудка производят в эпигастральной или мезогастральной области, смещая кожу живота вверх и на выдохе погружая руку вглубь брюшной полости по направлению к задней стенке живота. Большая кривизна желудка выскальзывает из-под пальцев и дает ощущение мягкой тонкой складочки, расположенной по обе стороны от срединной линии на 3-4 см выше пупка. При опущении желудка она обнаруживается ниже пупка. Различие между тимпаническим звуком над желудком и над кишечником позволяет определить нижнюю границу органа перкуторно. Наконец, для определения границ желудка можно применить аускультацию. Для этого стетоскоп ставят в области тела желудка, затем пальцем делают легкие скребущие движения по коже передней брюшной стенки в направлении от стетоскопа. Шорох, хорошо выслушиваемый над желудком, за его пределами либо резко ослабевает, либо исчезает, что дает возможность очертить контуры органа.

Пальпацию печени проводят бимануальным способом. Для этого левой рукой охватывают правую реберную дугу, что ограничивает расширение грудной клетки в период вдоха, способствуя увеличению амплитуды движения печени в вертикальном направлении. Ладонь правой руки плашмя кладут на правую подвздошную область, слегка согнутые, находящиеся на одной линии пальцы располагают перпендикулярно определяемому краю печени и погружают вглубь живота, образуя своеобразный «карман». При вдохе печень, опускаясь вниз, выскальзывает из «кармана», давая возможность определить положение, консистенцию, болезненность своего нижнего края. Если зафиксированные пальцы в период вдоха не встречают край печени, то руку нужно постепенно продвигать к правому подреберью, повторяя манипуляцию до соприкосновения с органом. При возможности оценивается форма печени, состояние ее поверхности (гладкая, ровная или бугристая), консистенция (мягкая, плотная), болезненность.

Для оценки размеров печени применяют метод перкуссии. М.Г.Курлов предложил производить измерение печеночной тупости по трем линиям. Первое осуществляется по правой срединно-ключичной линии. В двух последующих измерениях за верхнюю точку печеночной тупости условно принимается место пересечения со срединной линией тела горизонтали, касательной к верхнему краю тупости, установленному по правой срединно-ключичной линии. Нижняя граница во втором измерении определяется по срединной линии, а в третьем косо по левой реберной дуге. У здоровых людей эти размеры составляют 9, 8 и 7см. В зависимости от конституции больного они могут увеличиваться или уменьшаться на 1 см.

Селезенку исследуют в положении больного на спине и на правом боку. Пальпацию начинают от пупка перпендикулярно реберной дуге, используя ту же методику, что и при пальпации печени. Если в положении больного на спине селезенка не прощупывается, исследование проводят в положении на правом боку. Больному предлагают положить руки под голову и согнуть левую ногу в тазобедренном и коленном суставах, выпрямив правую. Врач, опустившись на колено у койки больного, повторяет пальпацию по той же методике. Увеличение селезенки наблюдается при острых инфекционных заболеваниях, болезнях крови, малярии, циррозе печени. После пальпации производят перкуссию селезенки. Так как она находится в окружении органов, содержащих воздух (желудок, кишки, легкие), необходимо применять тишайшую перкуссию. Определяют вертикальный и переднезадний размеры органа. Исследование проводится в положении больного на спине или стоя, а также в положении на правом боку. Для определения верхней и нижней границ перкуссия производится по средней подмышечной линии. Притупление,соответствующее местоположению селезенки, занимает область от 9ого до 11ого ребра. Ширину селезенки методом перкуссии определяют по 10ому ребру или параллельно ему по середине вертикального размера органа Она составляет 4-7 см. В положении на правом боку проперкутировать селезенку у здоровых лиц не удается так как она смещается вглубь брюшной полости под своей тяжестью. Появление притупленного перкуторного звука в этом положении на месте селезенки - признак ее увеличения (симптом Рагозы).

Пальпацию почек производят бимануально в двух положениях больного: горизонтальном и вертикальном (по Боткину), придерживаясь общих принципов глубокой пальпации. Для пальпации правой почки левую руку ладонной поверхностью накладывают на правую половину поясничной области тотчас ниже 1ого ребра. Слегка согнутые четыре пальца правой руки ставят непосредственно ниже реберной дуги кнаружи от края прямой мышцы живота. Пальпацию проводят параллельно позвоночнику. При максимальном сближении рук во время выдоха пальцы правой руки скользят вниз и в случае увеличения размеров почки или при ее опущении прощупывают нижний полюс органа, реже всю почку. Для пальпации левой почки левая рука врача продвигается под левую половину поясницы больного, правой рукой осуществляется пальпация по описанной методике. Увеличение почки обнаруживается при гидронефрозе, поликистозе опухоли (гипернефрома).

Опущение почек (нефроптоз) может быть различной выраженности:

I степень: прощупывается нижний полюс почки,

II: почка прощупывается целиком,

III: почка прощупывается полностью и смещается в другую половину брюшной полости(относительно позвоночника).

Глубокая пальпация бывает значительно затруднена при наличии жидкости в брюшной полости. В этом случае используют толчкообразную, баллотирующую пальпацию, при которой кончиками пальцев правой руки производят толчки в переднюю брюшную стенку, стараясь натолкнуться на тот или иной орган и тем самым ощутить его. Для определения локальной болезненности в определенных точках живота используется проникающая пальпация.. Она производится путем надавливания одним пальцем, направленным перпендикулярно к брюшной стенке. Наиболее часто исследуются аппендикулярная точка МакБурнея (на границе нижней и средней трети линии, соединяющей пупок с остью подвздошной кости), пузырная точка (у места пересечения наружного края прямой мышцы живота и правой реберной дуги) и пилородуоденальная точка (расположенная на два поперечныхпальца вправо и вверх от пупка).

П е р к у с с и я. Перкуссия при исследовании органов брюшной полости имеет ограниченное применение. Она используется для определения размеров паренхиматозных органов (печени, селезенки), о чем уже было сказано. Этот метод применяют также для выявления свободной жидкости в брюшной полости. В положении больного лежа на спине при наличии асцита кишечный звук, определяемый в области пупка, сменяется тупым в боковых отделах живота. В вертикальном положении зона тупости смещается в надлобковую область. Минимальное количество жидкости обнаруживается при появлении тупости между пупком и лобком в коленолоктевом положении больного.

А у с к у л ь т а ц и я. Применение этого метода при исследовании брюшной полости также ограничено. Он используется для определения перистальтики кишечника, которая сопровождается образованием шумов. При усилении перистальтики эти шумы усиливаются (непроходимость кишечника), при парезах кишечника (диффузный перитонит) перистальтические шумы исчезают. Иногда можно выслушать шум трения брюшины (периспленит, перигепатит).

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: