СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ПО ПРОПЕДЕВТИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

Правила оформления титульного листа фрагмента истории болезни

Программа диагностического обследования включает как непосредственный вербальный контакт с больным - традиционный расспрос (interrogatio), так и осмотр (inspectio) c использованием физикальных, непосредственно проводимых врачом методов исследования, и дополнительных методов, из которых врач должен выбрать необходимые и вместе с тем достаточные для данного больного.

Предлагаемая схема истории болезни позволяет провести грамотный расспрос и представляет перечень основных симптомов по различным органам и системам.

Interrogatio (расспрос) - самый трудный раздел обследования больного (examen), т.к. в клинической характеристике любой болезни принято выделять две стороны: внешнюю, объективную картину, поддающуюся регистрации, и внутреннюю, субъективную, относящуюся к психологии больного. Внутренняя картина болезни - это осознание больным своего заболевания, субъективный мир, присущий только данному конкретному субъекту. Она определяется темпераментом, конституцией, характером, привычками, эмоциональными особенностями.

Деонтологическая практика врача должна быть направлена на нейтрализацию отрицательных и стимуляцию положительных эмоций. Обычно это спокойная, уверенная беседа, где врач, разговаривая с пациентом, как бы "переключает" мысли и переживания больного на предстоящее выздоровление. Положительную роль играет информированность больного о полученных благоприятных результатах исследования. К каждому больному должен быть найден индивидуальный подход.

Недооценка внутренней картины болезни, индивидуального мира больного делает общение врача и пациента формальным, односторонним, поверхностным, не приносящим ожидаемой пользы больному и профессионального удовлетворения врачу.

В.М.Бехтерев любил повторять, что если после беседы с врачом больному не стало легче, то это не врач. История болезни, написанная врачом - это главный медицинский и юридический документ. По ее оформлению судят о квалификации, грамотности врача, о его общей культуре, философской подготовке, проводят экспертизу адекватности применяемых методов исследования и лечения.

Очень важно правильно подробно описать не только жалобы с их максимальной детализацией и систематизацией, но и настоящее состояние больного (status praesens). Здесь приводятся данные осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации по органам и системам с проверкой отдельных, наиболее значимых симптомов, которые можно выявить только путем непосредственного обследования больного.

Это объективная клиническая картина болезни. Полнота и качество обследования напрямую зависят от знаний и навыков врача. Овладение методами физического исследования является главной задачей студента медвуза.

История болезни должна быть написана подробно, без сокращений и исправлений, на русском или украинском языках, с выделением пяти основных разделов:

- паспортные данные,

- жалобы больного,

- анамнез заболевания (anamnesis morbi),

- анамнез жизни (anamnesis vitae),

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: