ТОР 5 статей: Методические подходы к анализу финансового состояния предприятия Проблема периодизации русской литературы ХХ века. Краткая характеристика второй половины ХХ века Характеристика шлифовальных кругов и ее маркировка Служебные части речи. Предлог. Союз. Частицы КАТЕГОРИИ:
|
УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИМинистерство здравоохранения Республики Беларусь. Гомельский государственный медицинский институт. Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии. УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Куратор: студент V курса Л-530 группы Болоткин А.Г. Преподаватель: ассистент Савчук О.П. Заведующий кафедрой: доцент Николаев В.И. Пациент: Попов И.В. Клинический диагноз: Застарелый, закрытый, косой перелом средней трети диафиза правой ключицы с поперечным смещением отломков.
Гомель 2016 г.
Паспортная часть:
Ф.И.О. Попов Игорь Валентинович Возраст: 50 лет / 03.03.1966 г. Дата поступления: 14.03.2016 г. 13:55. Пол: мужской. Место жительства: г.Гомель, ул.Маневича, д.50, кв. 91. Место работы: временно безработный. Кем доставлен: обратился самостоятельно. Через какое время доставлен после начала заболевания: более 24 часов.
Жалобы:
Пациент предъявляет жалобы на ограничение активных движений в правом плечевом суставе, боль в области надплечья, усиливающуюся при движении в правом плечевом суставе. История заболевания: Со слов пациента перелом правой ключицы произошёл 05.03.2016 г. в г. Москве в результате падения - в быту. Обратился в травмпункт в г. Москва, где был выставлен диагноз перелом с/3 правой ключицы, не оказана помощь и отправлен в Беларусь на лечение. На больничном до поступления не находился, т.к. не работает.
Анамнез жизни: Наследственный анамнез не отягощён. Туберкулёз, ИППП, вирусный гепатит – отрицает. В анамнезе простудные заболевания. Гемотрансфузий не было. Аллергологический анамнез не отягощён. Социально-бытовые условия удовлетворительные. Вредные привычки отрицает.
Общий осмотр: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Рост 178 см, вес 75. Кожа и видимые слизистые бледно-розовые, умеренной влажности, чистые. Органы дыхания: грудная клетка в акте дыхания участвует полностью, дыхание ритмичное, тип дыхания смешанный, перкуссия и аускультация соответствует возрастной норме, ЧД – 17 в мин. Сердечно-сосудистая система: пульс 76 в мин., хорошего наполнения и напряжения, дефицит пульса отсутствует, АД 130/80 мм. рт. ст., перкуссия и аускультация соответствуют возрастной норме. Тоны сердца ясные, ритмичные. Система органов пищеварения: слизистые полости рта и глотки бледно-розовые, чистые, язык чистый бледно-розовый. Живот обычной формы, кожа и подкожная клетчатка развита умеренно, распространена симметрично, участвует в акте дыхания, доступен пальпации, патологических симптомов нет, печень доступна пальпация, границы соответствуют возрастной норме, стул в норме. Мочевыделительная система: симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, мочеиспускание безболезненное, диурез в норме. Опорно-двигательная система: соответствует возрастной норме, полноценна, дефекты не связанные с основным заболеванием отсутствуют.
Местный статус: Визуальный осмотр: Визуально область правой ключицы отёчна в с/3. При пальпации с/3 правой ключицы крепитация и патологическая подвижность, болезненность при пальпации. Объём движений в правом плечевом суставе значительно ограничен за счёт отведения до 60’. Пальпация правой ключицы; - Характеристика болезненности: точка максимальной болезненности- с/3 правой ключицы, боли усиливаются при движении конечности в плечевом суставе. -крепитация присутствует. - чувствительность не нарушена. Длина конечности: Верхние конечности: - относительная справа 45 см, слева 45 см, - абсолютная справа 42см, слева 42 см, - по сегментам правое плечо 23 см, левое плечо 23 см, правое предплечье 20 см, левое предплечье 20 см; Нижние конечности: - относительная справа 93см, слева 94 см, - абсолютная справа 91см, слева 92 см, - по сегментам правое бедро 49 см, левое бедро 50 см, правая голень 42 см, левая голень 42 см; Окружность конечностей: Верхние конечности: - правая рука 24 см, 16 см (на 10 см выше и ниже локтевого отростка плеча соответственно), - левая рука 24 см, 16 см (на 10 см выше и локтевого отростка плеча соответственно); Нижние конечности: - правая нога 52 см, 43 см (на 10 см выше и ниже нижнего полюса надколенника соответственно), - левая нога 52 см, 43 см (на 10 см выше и ниже нижнего полюса надколенника соответственно);
Исследование движений: - активные движения в правом плечевом суставе умеренно ограничены, болезненны.Пассивные движения не ограничены, болезненны. - объем движений по "О"- проходящему методу: Плечевой сустав: - Разгибание/сгибание: правый — 180/0/40, левый — 180/0/40. Отведение/приведение: правый 60/0/40, левый — 180/0/40. Наружная и внутренняя ротация: правая — 10/0/90, левая — 10/0/90. Локтевой сустав: - Разгибание/сгибание: правый 0/0/90, левый – 0/0/90. Голеностопный сустав: - Сгибание/разгибание справа – 70/0/70, слева – 70/0/70. - Приведение/отведение справа 20/0/60, слева 20/0/60. Нарушение функции: умеренная боль при нагрузке, умеренное ограничение движения в правом плечевом суставе за счёт отведения.
План обследования: - анализы (крови, мочи); - Rg-исследование области правой ключицы в прямой переде-задней проекции; - дополнительные исследования (ЭКГ);
Результаты исследований: ОАК (от 14.03.16) Er: 5,1*1012/л Le: 7,5*109/л СОЭ: 8мм/ч Заключение: в пределах нормы. ОАМ (от 14.03.16) Цвет: соломенно-желтый Прозрачная Относительная плотность: 1019 Заключение: в пределах нормы. ЭКГ (от 14.03.16) Заключение: ритм синусовый, ЧСС 75 в минуту, ЭОС не отклонена.
Рентгенограмма области правой ключицы в прямой переде-задней проекции (14.03.16). Рис.1 (прилагается к истории) Рентгенограмма области правой ключицы в прямой переде-задней проекции (15.03.16). Рис.2 (прилагается к истории) Заключение: Состояние отломков правой ключицы удовлетворительное, концы отломков сопоставлены.
Дифференциальный диагноз: Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском:
|