ПРОГРАММА ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

«АНТИКЛЕЩ ПЛЮС»

Программа «Антиклещ Плюс» – специальная Программа добровольного медицинского страхования, в рамках которой предоставляется специализированная, консультативная, стационарная и реабилитационно-восстановительная медицинская помощь по профилактике, диагностике и лечению инфекционных заболеваний, передающихся иксодовыми клещами, в объеме рисков (видов медицинской помощи и перечня медицинских услуг), предусмотренных настоящей Программой страхования.

Программа предусматривает оказание медицинской помощи в период срока действия Договора страхования в медицинских учреждениях из числа предусмотренных в Приложении № 2 к полису «Памятка Застрахованного».

СТРАХОВОЙ СЛУЧАЙ ПО ПРОГРАММЕ «АНТИКЛЕЩ»

Страховым случаем являетсяобращение Застрахованного в течение срока действия Договора страхования в медицинское учреждение, из числа предусмотренных договором страхования, либо в медицинское учреждение, согласованное со Страховщиком, за получением медицинской и иной помощи по профилактике, диагностике и лечению инфекционных заболеваний при наползании и укусе клеща, в объеме рисков (видов медицинской помощи), предусмотренных программой страхования «Антиклещ Плюс», и повлекшее возникновение Страховщика произвести оплату предоставленных медицинских услуг.

Виды медицинской помощи, предоставляемой по программе «Антиклещ»:

1) амбулаторно-поликлиническая помощь – включает в себя в оказание специализированной медицинской помощи в течение первых 3-х суток после присасывания клеща;

2) стационарная помощь - оказывается в профильных отделениях при подозрении на заболевание клещевым энцефалитом, клещевым системным боррелиозом (болезнь Лайма), эрлихиозом, анаплазмозом, риккетсиозом после введения противоклещевого иммуноглобулина.

3) Застрахованный имеет право на получение реабилитационно - восстановительного лечения последствий клещевого энцефалита по медицинским показаниям в санаторно-курортных учреждениях в случае установления Застрахованному I группы инвалидности.

Перечень медицинских услуг, входящих в амбулаторно-поликлиническую помощь:

1. Первичный медицинский осмотр и удаление присосавшегося клеща в пункте иммуносеропрофилактики, указанном в «Памятке застрахованного»;

2. Лабораторное исследование клеща на наличие в нем вируса клещевого энцефалита, возбудителя клещевого системного боррелиоза;

Примечание: При одновременном укусе несколькими клещами анализ клещей

на наличие возбудителей клещевого энцефалита и бореллиоза не проводится.

3. Введение противоклещевого иммуноглобулина в профилактических целях (в дозе 1 мл на 10 кг веса) не позднее 72 часов после покуса клеща, в случае:

- нарушения целостности клеща при его удалении;

- невозможности исследования клеща на зараженность вирусом клещевого энцефалита в течение первых 3-х суток с момента присасывания клеща;

- многократных укусов и/или одновременном присасывании нескольких клещей;

4. Возможно диагностическое исследование крови человека на зараженность клещевым энцефалитом методом ПЦР, начиная с 7 дня после укуса клещом.

5. Возможно исследование крови человека на зараженность бореллиозом способом ПЦР после пройденного профилактического лечения бореллиоза через 30 дней после укуса клещом.

Примечание: Анализ крови проводится в том же пункте приёма клещей,

в котором был проведен анализ клеща на боррелиоз.

6. При выявлении возбудителя клещевого бореллиоза по показаниям – консультации инфекциониста в течение одного календарного месяца после укуса клеща.

Перечень медицинских услуг, входящих в стационарную помощь:

- срочную госпитализацию в специализированное отделение (в 2-х - 4-х местные стандартные палаты);

- проведение комплекса необходимых диагностических и лечебно-профилактических мероприятий при заболевании клещевым энцефалитом, клещевым системным боррелиозом и другими клещевыми инфекциями;

- при необходимости – дополнительную консультативную помощь ведущих специалистов по данному профилю заболеваний.

Перечень медицинских услуг,

входящих в реабилитационно-восстановительное лечение:

-восстановительное лечение проводится по назначению лечащего врача, подтвержденного выпиской из медицинской карты Застрахованного.

- проведение комплекса необходимых диагностических и лечебно-профилактических мероприятий после перенесенного заболевания, являющегося страховым случаем, в следующих медицинских учреждениях:

• санаториях;

• санаториях-профилакториях;

• водо- и грязелечебницах;

• больницах и специализированных отделениях восстановительного лечения;

• физкультурных диспансерах;

• реабилитационных центрах;

• физиокабинетах амбулаторно-поликлинических учреждений.

- перечень медицинских услуг:

• физиотерапевтические методы лечения (лазеротерапия, магнитотерапия, электросон, ультразвуковая терапия, КВЧ-терапия, индуктотермия, ингаляции, баротерапия и др.);

• лечебная физкультура;

• лечебное плавание;

• массаж;

• фитотерапия;

• гирудотерапия;

• лечебные процедуры и манипуляции, осуществляемые в условиях санаторно-курортного учреждения платно (лекарственные блокады, внутрисуставные инъекции, баночный массаж, промывание миндалин, кишечные промывания и др.);

Программа предусматривает гарантированное оказание медицинской помощи в пунктах иммуносеропрофилактики, в стационаре, а также при реабилитационно-восстановительном лечении.

В программе страхования не предусмотрено внесение изменений в течение срока действия договора страхования в условия страхования, перечень страховых рисков и размер страховой суммы.

Ответственность страховщика наступает через 7 (семь) дней после вступления Договора страхования (Полиса) в законную силу.

Лимит ответственности Страховщика на амбулаторно-поликлиническую помощь не может превышать 20% от общей страховой суммы.

Лимит ответственности Страховщика по факту оказания медицинских услуг в населенных пунктах, не указанных в Приложении № 2 «Памятка Застрахованного», составляет:

- стоимость иммуноглобулина — 1 мл — 550 руб;

- услуга врача (одно обращение) — 500 руб;

- стоимость анализа клеща на боррелиоз — 500 руб;

- стоимость анализа клеща на энцефалит — 500 руб;

- стоимость анализа крови на клещевой энцефалит – 850 руб.

- стоимость анализа крови на боррелиоз — 850 руб.

Лимит ответственности Страховщика на стационарную помощь не может превышать 40% от общей страховой суммы.

Лимит ответственности Страховщика на реабилитационно-восстановительное лечение не может превышать 40% от общей страховой суммы.

Медицинская помощь Застрахованным предоставляется в соответствии с режимом работы медицинского учреждения при наличии карточки «ОСПЗ» (обязательно) и документа, удостоверяющего личность; полиса ДМС.

СТРАХОВЫЕ ВЫПЛАТЫ:

Осуществляются Страховщиком по наступившим страховым случаям в медицинское учреждение в виде оплаты стоимости медицинских и иных услуг, оказанных Застрахованным после получения счета, счета-фактуры, реестра и Акта выполненных работ, оформленных надлежащим образом.

Если Застрахованному потребовалась медицинская помощь в населенном пункте, не указанном в «Памятке Застрахованному» Застрахованный, самостоятельно оплачивает стоимость предусмотренных Программой страхования медицинских и иных услуг, при условии согласования со Страховой компанией в течение 3 (трех) суток с момента укуса клещом.

Затраты на иммуносеропрофилактику, анализ клеща на энцефалит, боррелиоз, а также анализ крови на клещевой энцефалит и боррелиоз возмещаются Страховой компанией, в течение в течение 30 (тридцати) календарных дней после предъявления документов, подтверждающих факт оказания медицинской помощи (амбулаторная карта, справка, выписка из лечебной карты, эпикриз); размера затраченной суммы (счет-фактура, копия чека, кассовый чек, квитанция). Страховая выплата осуществляется Страховщиком в виде возмещения Застрахованному его личных средств, израсходованных на получение медицинской помощи, наличными или перечислением денежных средств на его расчетный счет.

Для решения вопроса о страховой выплате Застрахованному лицу необходимо представить следующие документы:

- заявление о наступлении страхового события;

- выписку из медицинской карты (выписной эпикриз), подтверждающие факт наступления страхового случая, заверенную лечащим врачом и печатью ЛПУ;

- оригиналы платежных документов: кассовые чеки, копии чеков с расшифровкой полученных медицинских услуг (в том числе приходные кассовые ордера, квитанции и т.п.), подтверждающие перечень оказанных медицинских и иных услуг, и их стоимость.

Данный срок может быть продлен при предоставлении документов, оформленных ненадлежащим образом, а также при наличии мотивированных сомнений Страховщика в подлинности представленных документов, обоснованности назначения лечащим врачом лекарственного средства и т.п.

По требованию Страховщика Страхователь или Застрахованный обязан предоставить иную медицинскую документацию, подтверждающую обоснованность назначенного лечения.

ИСКЛЮЧЕНИЕ ИЗ ПРОГРАММЫ «АНТИКЛЕЩ ПЛЮС»

1. Не признается страховым случаем обращение Застрахованного за получением медицинских и иных услуг:

· не предусмотренных договором страхования;

· обращение за медицинской помощью по истечении срока действия Договора страхования (Полиса).

2. Не признается страховым случаем, если иное не оговорено в Договоре страхования:

· лечение и лекарственное обеспечение, которое не является обоснованным и необходимыми с медицинской точки зрения, а также услуги, не имеющие лечебных целей;

· любые повторные медицинские услуги, аналогичные проведенным ранее в другом лечебном учреждении в отношении одних и тех же жалоб, симптомов, синдромов или состояний, кроме случаев, согласованных со Страховщиком;

· оплата услуг, препаратов, лечения, включая любой период пребывания в стационаре или амбулаторного лечения, которые не были рекомендованы, письменно засвидетельствованы уполномоченным представителем Страховщика или лечащим врачом Застрахованного как необходимые и разумные меры;

· любые услуги, если они оказаны в связи с заболеванием (осложнением, состоянием), возникшим в результате того, что Застрахованный (Страхователь) не следовал предписанным лечебным назначениям или не явился на назначенный прием к врачу;

· любые медицинские услуги, процедуры, консультации и т.д., которые носят научно-исследовательский или экспериментальный характер;

· местные и общие осложнения после иммуносеропрофилактики (эти осложнения являются индивидуальной реакцией организма на иммуноглобулин и требуют неотложной медицинской помощи за счёт средств ОМС);

· обращение Застрахованного за серопрофилактикой позднее 72 часов с момента присасывания клеща;

· обращение Застрахованного за стационарной помощью по лечению энцефалита при отсутствии или несвоевременно проведенной иммуносеропрофилактики;

· оплата стоимости лекарственных средств, применяемых для лечения клещевого боррелиоза в амбулаторных условиях;

· заболевания, относящиеся к клещевым инфекциям, но диагностированные или перенесенные до вступления договора страхования в силу.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: