Vl.Заключительный клинический диагноз

Обоснование:

На основании жалоб на выраженную одышку при физической нагрузке, частые приступы сердцебиения, головные боли, мелькание мушек перед глазами, острое чувство нехватки воздуха, выраженный шум в голове.

Анамнез заболевания: повышение АД около 20 лет, максимально до 180/100. Лечение до 45 лет проходила ситуационно. Постоянно принимает таблетки варфарина, дигоксина. Принимает амлодипин, верошпирон. С 45 лет сахарный диабет II типа. Ухудшение состояния около 1 месяца. Отметила нарастание отеков, нарастание одышки, снизилась толерантность к физическим нагрузкам.

Наличие факторов риска: возраст 62 года, повышен холестерин, генетическая предрасположенность (у обоих родителей было ГБ)

Объективные данные: расширение границ относительной сердечной тупости влево, акцент 2 тона на аорте, АД 180/100 мм.рт.ст., одышка, отеки на лице и конечностях

Данных лабораторных и инструментальных исследований: фибрилляция предсердий, гипертрофия левого желудочка, дилатация предсердий(ЭКГ,Эхокардиография).

Можно поставить DS.: Гипертоническая болезнь III степени, 3 стадии, группа риска 4

На основании жалоб: перебои в работе сердца, общее недомогание, слабость, боли в области сердца колющего, сжимающего характера

Анамнез заболевания: впервые нарушения ритма по типу параксизма ФП выявлено около 20 лет назад, около 5 лет постоянная форма ФП

Объективные данные: аускультативно- фибрилляция предсердий с ЧЖС=200уд/мин.

Данных лабораторных и инструментальных исследований: нарушения ритма сердца по типу фибрилляции предсердий, гипертрофия миокарда левого желудочка(по данным ЭКГ),ЧЖС=150уд/мин.

Можно поставить Ds.: ИБС, стенокардия напряжения, 4 функциональный класс, постоянная фибрилляция предсердий, тахикардия

Анамнез жизни: с 2010 г.-сахарный диабет II типа. Состоит на учете у эндокринолога, принимает сахороснижающие препараты (манинил).

Заключительный клинический диагноз: Гипертоническая болезнь III степени, 3 стадии, группа риска 4, ИБС, стенокардия напряжения, 4 функциональный класс, постоянная фибрилляция предсердий, тахикардия, сахарный диабет II типа.

Vll.Лечение

1.Соблюдение больничного режима.

2.Диета стол №10

3.Инфузии ГИК с АРА антиагрегантоми,мочегонные(дихлотиазид-оказывает прямое влияние на функцию эпителия почечных канальцев),БАБ(антиаритмическое и антифириляторное действие, уменьшение электрической нестабильности миокарда),винпоцетин (избирательное ингибирование Са²⁺-калмодулин-зависимой цГМФ-фосфодиэстеразы),амитриптилин(антидепрессивное действие за счет ингибирования обратного нейронального захвата нейромедиаторов), сермион(адреноблокирующий механизм), гипотензивные(октадин-истощает запасы медиатора норадреналина в окончаниях симпатических волокон),манинил (сахоропонижайщий препарат)

1) 27 января 2016г

Демьяненко Л.Г.,62

Лифатова Р.Р.

Rp. Dichlothiazidi 0,025

D.t.d. № 20 in tab.

S. принимать внутрь по 1

Таблетке 1 раз в первой половине дня.

Цель назначения: при ИБС с приступами стенокардии для снижения АД, а так же уменьшения жажды и полиурии.

2) 27 января 2016г

Демьяненко Л.Г.,62

Лифатова Р.Р.

Rp. Octadini 0,025

D.t.d. № 20 in tab.

S. Принимать внутрь по одной таблетке

2 раза в день.

Цель назначения: для оказания длительного гипотензивного эффекта.

3) 27 января 2016г

Демьяненко Л.Г.,62

Лифатова Р.Р.

Rp. Vinpocetini 0,015

D.t.d. № 30 in tab.

S. Внутрь по одной таблетке после еды

3 раза в сутки.

Цель назначения: для оказания церебропротективного действия,а именно: сосудорасширяющий и антигипоксический эффекты.

Vlll.Дневник:

Г

Жалобы:

Самочувствие

Объективно: общее состояние:удовлетворительное.

Сознание: ясное, правильно ориентирована во времени, эмоционально не устойчива.

Кожные покровы:бледные, выраженная цианотичность губ.

ОГК: Аускультативно: дыхание ослабленное бронхиальное.

ССС: Тоны сердца: приглушенные, акцент II тона над аортой. Шум систолический на верхушке.

ЧСС: 75 ударов в минуту. Артериальное давление 140/90 мм.рт.ст.

ЖКТ: живот мягкий, безболезненный.

Печень при пальпации:безболезненна, по Курлову 12*11*10 см,

Стул: нормальный. Диурез: выпито- 800 мл. выделено-1000мл.

Г

Жалобы:

Самочувствие

Объективно: общее состояние:удовлетворительное.

Сознание: ясное, правильно ориентирована во времени, эмоционально не устойчива.

Кожные покровы:бледные, выраженная цианотичность губ.

ОГК: Аускультативно: дыхание ослабленное бронхиальное.

ССС: Тоны сердца: ритмичные, нормальной звучности. Шум систолический на верхушке.

ЧСС: 73 ударов в минуту. Артериальное давление 130/80 мм.рт.ст.

ЖКТ: живот мягкий, безболезненный.

Печень при пальпации:безболезненна, по Курлову 12*11*10 см,

Стул: нормальный. Диурез: выпито- 850 мл. выделено-900мл.

Г

Жалобы:

Самочувствие

Объективно: общее состояние:удовлетворительное.

Сознание: ясное, правильно ориентирована во времени, эмоционально устойчива.

Кожные покровы:нормальной окраски

ОГК: Аускультативно: дыхание ясное бронхиальное.

ССС: Тоны сердца: ритмичные, нормальной звучности.

ЧСС: 70 ударов в минуту. Артериальное давление 130/70 мм.рт.ст.

ЖКТ: живот мягкий, безболезненный.

Печень при пальпации:безболезненна, по Курлову 12*11*10 см,

Стул: нормальный. Диурез: выпито- 1000 мл. выделено-750мл.

X.Эпикриз

1.Ф.И.О.: Демьяненко Людмила Григорьевна

2.Пол: Женский

3.Дата рождения: 30.03.1953г

4.Дата поступления: 26.02.2016 г.

5.Дата выписки: 03.03.2016 г.

6.Клинический диагноз: Гипертоническая болезнь III степени, 3 стадии, группа риска 4, ИБС, стенокардия напряжения, 4 функциональный класс, постоянная фибрилляция предсердий, тахикардия, сахарный диабет II типа.

7.Жалобы:на момент выписки больная не предъявляла

8.Проведены следующие исследования:

-общий анализ крови

-биохимический анализ крови

- общий анализ мочи

-коагулограмма

-ЭКГ

-Эхокардиография

9.Проведена следующая терапия: Инфузии ГИК с АРА антиагреганты,мочегонные(дихлотиазид),БАБ,винпоцетин,амитриптилин,сермион,гипотензивные(октадин),манинил.

10.Рекомендации:

-ограничить физические нагрузки

-соблюдать диету и режим работы и отдыха

-не прекращать препараты гипотензивного действия до окончания курса, а так же препараты сахаропонижающего действия.

XII. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ:

1. «Методическое пособие по клиническому обследованию больных и написанию академической истории болезни на кафедре пропедевтики внутренних болезней» под редакцией проф. д.м.н. Адамчика А.С 2014 г;

2. Материалы лекций по пропедевтике внутренних болезней 2015 г.

3. Учебник по пропедевтике внутренних болезней Василенко В.Х., Гребенев А.Л. – М:Медицина, 1989. – 512 с.

4. Учебник «Основы семиотики заболеваний внутренних органов» Струтынский А.В.- «МЕДпресс-информ», 2015г.-298с.

5. Руководство по фармакологии под редакцией члена-корреспондента РАМН, профессора П.А. Галенко-Ярошевского- Издательство РАМН, 2007г.-601с.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: