Мониторинг течения заболевания

Введение

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) – это скорость, с которой эритроциты под силой тяжести оседают за один час. Определение СОЭ является одним из самых распространённых лабораторных тестов за последние 50 лет. Первоначально использовался для обнаружения скрытых процессов и наблюдения за воспалительными процессами. С 1918 года СОЭ претерпел малое количество изменений, когда Фареус обнаружил, что эритроциты у беременных женщин оседают быстрее, чем у небеременных.

С того момента, как СОЭ стала одним из составляющих лабораторной диагностики, она стала предметом для всевозможных слухов и предрассудков и часто неправильно трактуется. В этой главе рассматривается использование СОЭ, как неспецифического метода диагностики воспалительных, инфекционных и неопластических заболеваний.(1-3)

В норме эритроциты оседают довольно медленно, так как силе притяжения массы эритроцита противостоит выталкивающая сила. Тем не менее, когда происходит агрегация эритроцитов, то увеличивается скорость оседания, так как общая масса превышает объём (1,2)

Следовательно, определяющий фактор в седиментации эритроцитов - это их агрегация, которая обычно происходит по одной оси (образование монетных столбиков). Большую роль в агрегации эритроцитов играют электростатические силы. В норме у эритроцитов отрицательный заряд и, следовательно, они отталкиваются друг от друга. Тем не менее, многие протеины плазмы крови имеют положительный заряд и нейтрализуют поверхность эритроцитов, таким образом, уменьшая силы сопротивления и увеличивая агрегацию. (1-3)

Относительный вклад различных «остро-фазовых» реагирующих протеинов в агрегацию показан в таблице 1. Один из протеинов, который не оказывает прямого воздействия на СОЭ в физиологической концентрации, но ассоциируется с некоторыми воспалительными процессами, дегенеративными и неопластическими заболеваниями, является С-реактивный белок. Основной функцией этого белка является помощь системе комплемента (см. главу IV: Альтернативное направление комплемента). Как и СОЭ, измерение С-реактивного белка используются для наблюдения за больными с хроническими воспалительными заболеваниями.(1) Повышение концентрации С-реактивного белка свидетельствует о наличии воспалительного процесса на фоне нормальной СОЭ. Поэтому, в совокупности с СОЭ он резко повышает чувствительность обнаружения воспалительных/инфекционных процессов, особенно при анемиях.

СОЭ так же будет увеличена у пациентов с протеинемиями (миелома, макроглобулинемия, криоглобулинемия и синдром холодовой агглютинации)(1-3) Нарушения эритроцитов, например как при анемиях, изменяют СОЭ и могут помешать правильной интерпретации.(1-3) Так как СОЭ прямо пропорциональна к массе эритроцита и обратно пропорциональна площади, то большие эритроциты оседают быстрее, чем маленькие. Следовательно, при макроцитарной анемии СОЭ повышена, а при микроцитарной понижена.

Процедуры

Существуют различные методы интерпретации СОЭ. В настоящее время Международный комитет по стандартам в гематологии рекомендует использовать метод Вестергрена.

Метод Вестергрена:

1. Необходим раствор венозной крови с антикоагулянтом цитрат натрия 4:1.
2. Раствор помещается в 200мм длинную стеклянную трубку (трубка Вестергрена) с диаметром 2.5 мм
3. Трубка ставится в вертикальное положение на час.
4. В конце часа измеряется расстояние от края трубки до диска на границы плазмы и форменных элементов. Это расстояние записывается как СОЭ.

В модифицированный методе Вестергрена вместо цитрата натрия используется эдетовая кислота (ЭДТА), так как она более проста в использовании и эта же трубка может использоваться для других гематологических исследований. И стандартный, и модифицированный метод дают идентичные результаты.(1-3)

Метод Винтроба: Метод Винтроба является втором по частоте использования после метода Вестергрена. Данный метод проводится с помощью 100мм трубки (трубка Винтроба), в которой в качестве антикоагулянта находится оксалат. Этот метод более чувствителен, чем метод Вестергрена в нормальном до слегка повышенном диапазоне. Однако, при более высокой СОЭ, короткая трубка может привести к не совсем правильной интерпретации из-за большой плотности клеток.(2)

Результаты:

Вестергрен:

Норма: мужчины 0-10 мм/час

Женщины 0-15 мм/час

Дети 0-10 мм/час

Винтроб:

Норма: мужчина <6,5 мм/час

Женщины <16 мм/час

Интерпретация

Несколько факторов могут привести к неправильной оценке результатов СОЭ. Наиболее характерные из них представлены в таблице 2. Также важно помнить, что при острых формах заболеваний изменения в диапазоне могут запаздывать за повышением температуры и увеличением количества лейкоцитов от 6 до 24 часов, и при остром неразорвавшимся аппендиците диапазон может быть в норме. Во время выздоровления, повышенный диапазон присутствует дольше, чем при лихорадке или лейкоцитозе. В таблице 3 представлены наиболее распространённые клинические проявления при изменениях в СОЭ.

Повышенная СОЭ

Асимптомные пациенты: Присутствие увеличенной СОЭ, как единственного проявления заболевания, встречается крайне редко. Однако, если таковое имеется, то оно очень значимо. Например, во время изучения 17 пациентов, у которых повышение СОЭ было единственным ключом к болезни, у двоих был туберкулёз, у одного рак толстой кишки (у обоих заболеваний результат лечения зависит от своевременной диагностики), у ещё одного была системная эритематозная волчанка, у троих анкилозирующий спондилоартрит (диагнозы, которые ставят только после нескольких лет наблюдения), и ещё у четверых была постоянно повышенная СОЭ в течение нескольких лет перед инфарктом миокарда. У остальных пациентов развивались: миелома, рак простаты, псориаз, доброкачественная моноклональная гаммапатия и рак поджелудочной железы.

Несмотря на то, что СОЭ вносит малый вклад в диагностику заболевания у асимптомных больных, наличие повышенной СОЭ, как единственного «ключа» к заболеванию, указывает на необходимость тщательной диагностической проработки. Это может быть первым признаком злокачественного или хронического воспалительного заболевания. Лабораторная оценка для асимптомных пациентов с повышенной СОЭ должна включать в себя: СВС с дифференциалом, BUN и креатинин, измерение щелочной фосфатазы, электрофорез сывороточных белков, анализ мочи, гваяковая проба стула и рентген грудной клетки.(1)

Превышение СОЭ в 100 мм/час всегда ассоциируется (прогностическая ценность выше 95%) с инфекцией, злокачественной опухолью или болезнями соединительной ткани. Очень редко болезнь остаётся не диагностицирована, если СОЭ резко повышена.(1-3)

Если после дальнейшей клинической оценки повышение СОЭ не может быть объяснено, то следует повторить определение СОЭ через месяц. В одном из исследований, где 43 пациентам с повышенной СОЭ не был поставлен диагноз, у 32 из них повышение оказалось временным. Оставшиеся 11 находились под наблюдением в течение 10 лет: у двух пациентов развился рак, у одного доброкачественная диспротеинемия, и никакой диагноз не был поставлен оставшимся 9.(1)

Симптоматические пациенты: СОЭ иногда используется для подтверждения болезненного процесса, когда изучение истории болезни и осмотр больного указывают на необходимость специфической диагностики. Несмотря на то, что определение СОЭ не является специфическим тестом, в совокупности со всеми остальными лабораторными анализами, может существенно помочь в структуре специфической диагностики.

У пациентов с неявно или слабо выраженными симптомами заболевания, анализ СОЭ имеет ограниченную ценность из-за недостаточной специфичности и наличия нормальной СОЭ при множестве заболеваний. Однако, анализ СОЭ играет существенную роль в совокупности с различными симптомами заболевания и другими различными лабораторными анализами. Например, при злокачественных опухолях, височном артрите, ревматической полимиалгии, воспалительных артритах и предполагаемой инфекции.

СОЭ при раке: Злокачественные опухоли довольно часто встречаются у симптоматических больных с повышенной СОЭ. Во время исследования, у 70 (8,8%) из 790 пациентов с злокачественными опухолями и повешенной СОЭ имелся рак. Тем не менее, у 68 из них имелись местные симптомы, помогающие установить диагноз. Скрытое злокачественное образование было только у 2 из 790 исследуемых пациентов. Стоить добавить, что при раке СОЭ обычно находится в пределах нормы, что указывает на то, что измерение СОЭ не может быть использовано для определения злокачественных образований у пациентов со скрытой симптоматикой.

Височный артрит и Ревматическая полимиалгия: Височный артрит и ревматическая полимиалгия являются схожими синдромами, которые могут проявляться как вместе, так и по-отдельности. Оба проявляются у пожилых людей и ассоциируются с повышением СОЭ. Симптомы височного артрита включают в себя одностороннюю пульсирующую головную боль, повышенную чувствительность кожи головы, видимые симптомы, симптом "перемежающейся хромоты" нижней челюсти, местное усиление или уменьшение пульсации височной артерии. Ревматическая полимиалгия – это быстроразвивающееся состояние, характеризующиеся болью и тугоподвижностью в тазу и плечевом поясе. Сопровождается лихорадкой, анемией, недомоганием, потерей веса. Обычно длиться 1-2 года.

Определение СОЭ критически важно для диагностики и ведения больного с височным артритом, состояние, которое может привести к слепоте из-за разрушения глазных артерий. Когда недостаточно клинических данных по поводу височного артрита, нормальная СОЭ уменьшает возможность присутствия данного заболевания до 1%. Когда же клинических данных достаточно, то возможность нормальной СОЭ крайне мала. Достижение нормальной СОЭ, используя противовоспалительные вещества, например, кортизон или натуральные препараты, описанные в главе V, сильно уменьшают риск развития слепоты.(1,2)

Воспалительный артрит: Иногда для того, чтобы отличить воспалительный артрит от других симптомов заболеваний суставов, определяютСОЭ. Например, в сравнении с ревматойдным артритом, при котором СОЭ повышена, и остеоартритом, при котором СОЭ находится в пределах нормы. Не стоит считать определение СОЭ самостоятельным диагностическим методом ревматойдного артрита. Повышение СОЭ у пациентов с другими заболеваниями суставов просто показывает на наличие воспалительного процесса.(1,2)

Предполагаемая инфекция: Лейкоцитоз и лихорадка являются лучшими показателями острого инфекционного процесса, по сравнению с определением СОЭ, так как у последней показатели находятся в пределах нормы в течение первой стадии инфекции. Однако, СОЭ играет роль в дифференцировке между неповреждённым и перфорирующим аппендиксом. Банник и другие показали, что только у 2 из 25 пациентов с неперфорирующим аппендицитом СОЭ превышает 20 мм/час. В отличие от этого, у 67% пациентов с перфорирующим аппендицитом было повышение СОЭ.(1)

Пониженная СОЭ

Причины очень низкой СОЭ (от 0 до 1 мм/час) указаны в таблицах 2 и 3. В одном из исследований у 38% испытуемых не было никаких признаков заболеваний, и только у 6% процентов наблюдались заболевания, связанные с низкой СОЭ. У остальных пациентов наблюдались разнообразные диагнозы. Как правило, низкий показатель СОЭ малозначим и может указывать на относительно здоровое состояние у пациента.(1-3)

Мониторинг течения заболевания

Определение СОЭ существенно помогает в мониторинге активности таких воспалительных заболеваний как височный артрит, ревматическая полимиалгия и ревматойдный артрит.(1,2)

Височный артрит и Ревматическая полимиалгия: Определение СОЭ является самым распространённым тестом для определения активности заболевания у пациентов с височным артритом и ревматической полимиалгией, так как при этих состояниях наблюдается малое количество клинических проявлений. Однако, и СОЭ, и клиническое состояние у данных пациентов нуждаются в постоянном мониторинге и в назначении соответствующего лечения, если наблюдается повышение СОЭ или ухудшение в течении заболевания.(1,2)

Ревматойдный Артрит: Несмотря на то, что у 5-10% пациентов с ревматойдным артритом нормальная СОЭ, она обычно напрямую зависит от выраженности заболевания. Поэтому мониторинг СОЭ у пациентов указывает на эффективность проводимого лечения. Одно только повышение СОЭ не достаточно для прогнозирования, но постоянно сильно повышенная СОЭ может говорить о довольно тяжёлом состоянии больного.(1,2)

Другие воспалительные заболевания: Другие воспалительные заболевания, в частности заболевания соединительной ткани, подвергаются мониторингу СОЭ аналогично ревматойдному артриту.(1,2)

Заключение

Определение СОЭ – это простой, ценный и полезный лабораторный анализ. Хоть он и является неспецифическим методом диагностики, повышенная СОЭ (например, 80 мм/час) свидетельствует о наличии какого-либо заболевания в 95% случаев. Определение СОЭ никогда не должно использоваться в качестве единственного диагностического теста. Клиническая картина, подробная история болезни, лабораторные исследования и другие диагностические процедуры должны быть учтены при интерпретации результатов СОЭ. СОЭ может использоваться в качестве показателя эффективности лечения и для мониторинга состояния пациентов при некоторых воспалительных процессах, включая височный артрит, ревматическую полимиалгию и некоторые злокачественные образования.

Ссылки

1. Sox HC and Liang MH: The erythrocyte sedimentation rate. Ann Int Med

104:515-23, 1986

2. Bedell SE and Bush BT: Erythrocyte sedimentation rate, from folklore to

facts. Am J Med 78:1001-9, 1985

3. Henry JB: Clinical Diagnosis and Management. WB Saunders,

Philadelphia, PA, pp622-3

4. Fischbach FT: A Manual of Laboratory Diagnostic Tests. JB Lippincott,

Philadelphia, PA, 1980. pp50-54

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: