На медицинское вмешательство

Приложение 1

Информированное добровольное согласие

на медицинское вмешательство

Я, ________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. законного представителя несовершеннолетнего до 15 лет/, несовершеннолетний старше 15 лет)

«____» ______________________ г.р., проживающий по адресу: ___________________________

___________________________________________________________________________________

Законный представитель (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель - подчеркнуть):

___________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. несовершеннолетнего до 15 лет, несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет)

даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. № 24082) (далее — Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/ получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в детском оздоровительном лагере «Территория NEXT: Лукоморье»

Я информирован и осозна ю цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446).

Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моегоздоровья/ состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)

__________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. выбранного лица, контактный телефон)

«____»______________ 201____г. ______________ / ___________________________________

Подпись Расшифровка

Приложение 2

СОГЛАСИЕ

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: