Жүктілердегі артериялық гипертензия

Жүктілерде артериялық гипертензиямен жүретін асқынуларға келесі жағдайлар жатады

Преэклампсия

Преэклампсия (грек тілінен аударғанда eclampsus – найзағай) – жедел үдемелі өмірге қауіпті жүктілікпен жанасқан ауру. Преэклампсия негізінен бірінші жүктілікте дамиды.

Преэклампсияның этиологиясы мен патогенезі. Преэкламписяның даму қауіп факторлары:

- преэклампсия бойынша жанұялық анамнез

- бедеулік

- көпжүктілік, көпсулық

- ана жасы 30 жастан >, 18 жастан <

- соматикалық аурулар (ҚД, семіздік, жүрек-қантамыр аурулары, бүйректің созылмалы ауруы, дәнекер тін аурулары, гипотиреоз, тромбофилия (антифосфолипидтік синдром (АФС), антитромбин ΙΙΙ тапшылығы)).

Преэклампсия патогенезі, сонымен қатар бірқатар жүктіліктің асқынулары (гестациялық АГ, HELLP - синдром, жедел майлы гепатоз, жүктілер ГУС-ы) эндотелийдің дисфункциясына байланысты.

Преэклампсия патогенезі жатырдың спиральды артериясында цитотрофобласттың инвазиясы бұзылысынан плацента перфузиясының төмендеуімен байланысты. Қалыптыда спиральды артериялар қайта моделдеу кезінде эндотелиальды және бұлшықет қабаттарын жоғалтады да үңірейген синусоидтарға ауысады, бұл плацентаның бүрлі кеңістік аралығына қанның келуін қамтамасыз етеді, бұндай даптация жүктіліктің 20 аптасына қарай аяқталады. Патологиялық жағдайда плацентарлық перфузиясының төмендеуі ерігіш VEGF-рецепторы-sFLt-1-дің босап шығуына алып келеді, ол айналымдағы эндотелиальды өсу факторын (VEGF) бейтараптайды. Осындай өзгерістер нәтижесінде қан тамырлар вазопрессорларға тұрақсыз болып келеді. Жүйелі эндотелиальды дисфункция дамиды. Ағзалар мен тіндердің, ең бірінші - плацента, бүйрек, бас миы және бауырдың перфузиясы бұзылады.

Бүйрек патоморфологиясы. Преэклампсияға шумақ капиллярларының эндотелиозы тән. Шумақтар ұлғайған, эндотелий және мезангий айқын ісінген, капиллярлар іші тарылады. Егер шумақта жүктіліктен бұрын бұзылыстар болмаған болса, преэклампсия өзгерістері босанудан кейін толық жоғалады. Егер бұрынғы ауруды анықтау керек болса, бүйректі биопсия арқылы тексеру керек, бірақ ол босанғаннанкейін 8 аптадан ерте жасалуға тиіс.

Клиникаcы және диагностикасы. Преэклампсия әрқашан жүктіліктің екінші жартысында дамиды. Оған тән диагностикалық критерий болып табылатын 2 белгі – жүктіліктің 20аптасынан кейін пайда болған 140/90 мм.с.б. және одан жоғары АГ және 0,3 г/тәу және одан жоғары протеинурия. Преэклампсияны бұрын болған артериялық гипертензиядан (жүктілікке дейінгі АГ, жүктіліктің алғашқы жартысындағы болған АГ) және науқастың өзінде бар бүйрек ауруларынан ажырату қажет. Бұрында артериялық қан қысымы қалыпты болған әйелдерге қарағанда, науқаста бар артериялық гипертензияға қосарласқан преэклампсия болжамы нашар.

Тіпті преэкдампсия белгілері болмағанның өзінде де, созылмалы АГ фонындағы жүктілік қауіпті. Созылмалы АГ бар жүкті әйелдерде плацентаның сылынуы, ұрықтың даму кідірісі, ұрықтың кенеттен өлуі, бүйректің жедел зақымдалуы сияқты асқынулар дамуы мүмкін. Асқынулар әйелдің жасына, АГ ұзақтығына, ағзалардың гипертония салдарынан зақымдалу белгілеріне байланысты дамиды. Дегенмен, эссенциалды АГ-мен ауыратын әйелдердің көбінде (85%) қолайсыз факторлар болмаған жағдайда жүктілік асқынуларсыз өтеді.

Гестациялық гипертензияны жүктіліктің екінші жартысында АҚҚ тұрақты жоғарыласа анықтайды. Бұл патология преэклампсиядан протеинурияның жоқтығымен ажыратылады. Анамнездік мәліметтер болмағанда жүктілердегі созылмалы АГ-дан ажырату қиын, себебі жүктіліктің ерте сатысында АҚҚ төмендейді де, кеш мерзімінде қайта жоғарылайды. Бірақ гестациялық АГ босанғаннан кейін спонтанды түрде жоғалады. Созылмалы гипертензиядан ажырату үшін, АҚҚ-н босанғаннан кейін кемінде 12 апта бақылау қажет.

Преэклампсияға тән маңызды белгінің біріне гиперурикемия жатады. Зәр қышқылы концентрациясының жоғарылауы преэклампсия белгілерінің пайда болуына дейін бірнеше апта бұрын дамиды. Зәр қышқылы концентрациясының көтерілу бүйрек зақымдалу дәрежесімен және ұрықты жоғалту қаупімен қатар жүруі мүмкін.

Систолалық қан қысымы емес, жүктіліктің 20 аптасынан кейін тіркелген, диастолалық қан қысымының 90мм с.б. – на және одан әрі тұрақты жоғарлауының маңыздылығын атап өту керек, ол перинатальды өлім жоғарылауымен қатар жүреді.

Эклампсия.

ОЖЖ зақымдалуы (эклампсия) преэклампсияның үдеуі нәтижесінде дамиды, әдетте преэклампсияға босану алдында немесе босанғаннан кейінгі аптада болады. Эклампсияның даму мүмкіндігін көрсететін белгілер:

· Қорқу, қобалжу сезім, бет терісінің қышуы

· Бас ауруы, көрудің нашарлауы («жарық жарқылы», бейнелерді бұлыңғыр көруі)

· Эпигастрий аймағындағы ауру-сезімі

· Гиперрефлексия

· Протеинурияның жоғарлауы

Эклампсия эпилептикалық ұстамаларды еске түсіретін клонико-тоникалық тырысулармен көрінеді және міндетті түрде артериалық гипертензиямен қосарласады, АГ ауыр болмауы да мүмкін. Эклампсия ОЖЖ-ң ишемиялық зақымдалу белгісі болып табылады, ол ми қан тамырларының тарылуымен және тамырішілік гиперкоагуляциямен байланысты. Сирек жағдайда созылмалы АГ және преэклампсия бірге қосылса, геморрагиялық инсульт болуы мүмкін. Босандыру эклампсияның алдын алу болып табылады. Преэклампсияның ауыр түрлерінің бірі HELLP – синдром (Hemolysis, Elevated liver enzymes, Low platelet count). Бұл кезде жайылмалы қан тамырлық дисфункция және коагулопатия нәтижесінде симптомды кешен түрінде көрінеді: гемолиз, аминотрансферазалардың жоғарылауы және тромбоцитопения. Бұл кезде АГ және протеинурия аз ғана болуы мүмкін. HELLP – синдром қайта жүктілік болғанда 2 есе жиі көрінеді.

Преэклампсияның бұндай түрінде «әдеттегіге» қарағанда болжамы нашар, өйткені бұл кезде жиі БЖЗ дамиды және ана және баланың өміріне қауіп төнеді. HELLP – синдром белгілері жедел босандыруға көрсеткіш болып табылады. Көптеген жағдайларда бұл синдром босанар алдында дамиды. Өте сирек жағдайда HELLP – синдром босанғаннан кейін алғашқы күндері дамиды.

Жүктілердегі АГ емі. Жүктілерде антигипертензивті терапия медикаменттердің ұрыққа және ана денсаулығына жағымсыз әсерлерінің мүмкіндігін ескере отырып жүргізіледі. АҚҚ-н тез және қатты түсіруден сақ болу керек.

Антигипертензивті емді диастолалық қан қысымы 100 мм.с.б.-нан асқанда бастауды ұсынады. Алайда, ағзаларда паренхиматозды зақымдалуы (миокард гипертрофиясы, ретинопатия) бар әйелдерде медикаментозды емді ДАҚҚ 90 мм с.б. болғанда тағайындай береді. Антигипертензивті ем жүктіліктің алғашқы триместрінде ДАҚҚ 90-99 мм.с.б дейін әлсіз жоғарылауы кезінде жүргізілмеуі де мүмкін, өйткені мұндай науқастардың көбісінде АҚҚ физиологиялық төмендеуі байқалады. Бірінші таңдаулы болып табылатын препарат - Метилдопа, оның дозасы АҚҚ бақылай отырып, тағайындалады.

Жүктілерде қолданылатын антигипертензивті дәрілердің сипаттамасы

Ангиотензин айналдырушы фермент ингибиторлары, ангиотензин ΙΙ рецепторларының тежегіштері сияқты дәрілер қарсы көрсетілген. Жүктілік кезінде диуретиктерді мүмкіндігінше қолданбау қажет, тек жүктілікке дейін ұзақ мерзім қолданса немесе ауыр тұзға сезімтал АГ бар болған жағдайда ғана қолданылады.

Преэклампсияның емі. Преэклампсияны емдеудің негізгі әдісі - жедел босандыру болып табылады. Нәрестенің туылуы мен плацентаның шығуы патологияның әрі қарай үдеуін тоқтатады. Преэклампсияға күдік туған кезде жүкті әйел шұғыл түрде ауруханаға жатқызылуы тиіс. Қатаң төсектік режим тағайындалады. Босандыруға көрсеткішті бағалау жүргізіледі, ең алдымен ұрықтың жетілу дәрежесі бағаланады.

· Егер босануға жақын қалса, босандыруды тездету қажет

· При сроке беременности < 34 недель – сбалансированный подход в отношении состояния матери и исхода для плода.

· Жүктіліктің мерзімі 34 аптаға жетпесе – ана жағдайы мен ұрыққа әсері қатысында теңдестірілген амал. Тұрақты түрде клинико-лабораторлы мониторинг жүргізу.

· Ананың жағдайы тұрақты болған жағдайда 24-48 сағат аралығында консервативті ем жүргізілуі мүмкін – қауіпсіз медикаментозды гипотензивті ем қолдану мүмкіншілігінің сұрақтарын шешу

· Ұрық өкпесінің жетілуін тездету үшін кортикостероидтарды енгізу

· Егер плацентаның перфузиясы ұрықтың қажеттілігіне жауап бермесе – босандыру қажет

· Эклампсияның алдын алу және ұстаманың өзін емдеу үшін магний сульфатын 4 г к/т 20 минут ішінде, кейіннен 48 сағат ішінде, 1,5 г/сағ енгізу көрсетілген. Тырысуға қарсы ем – диазепам 10-20 мг к/т.

Эклампсия босанудан кейін ерте кезеңде дамуы мүмкін болғандықтан, босанудан кейін дереу 24 сағат ішінде MgSO4 енгізу қажет. Жүктіліктің аяғында және босану уақытында ауыр АГ – ның емі ретінде гидралазин, лабетололды қарқынды ем режимінде к/т енгізеді, бірақ АҚҚ – ның күрт және айқын төмендеуінен сақтану қажет. (ДАҚҚ 90-110 мм.с.б. деңгейінде ұстап тұру қажет). Кальций каналдарының тежегіштері жақсы нәтиже беруі мүмкін, егер науқасқа магний сульфатын енгізсе, бұл топтың препараттарын қолдануға болмайды. Бұл препараттардың нәтижесі болмаса диазоксид қолданылады. Ұрыққа ауыр токсикалық әсер ететіндіктен натрий нитропруссидін мүмкіндігінше қолданбау қажет.

Тромбоцитопения 20-40 мың/мкл-дан төмен болған кезде - тромбоконцентрат, микроангиопатия және ұю факторының жетіспеуі кезінде – ЖМП (жаңадан мұздатылған плазма), БЖЗ дамыған кезде – диализ жүргізіледі.

Эклампсияның ізашарларында, АҚҚ – ның нәтижесіз бақылануында, креатинин, зәр қышқылы, бауыр ферменттері белсенділігі жоғарылағанда, тромбоцитопения дамығанда, сонымен қатар ұрық жағдайы нашарлаған жағдайларда әйелді шұғыл түрде босандыру қажет.

Соңғы жылдары преэклампсияның алдын алу шаралары ретінде аз мөлшерде ацетилсалицил қышқылын қабылдау, сонымен бірге жүкті әйелдер тағам мөлшерінің кальцийға байытылғаны жайлы мәліметтер талқылануда.

Жүкті әйелдердегі бүйректің жедел зақымдалуы (БЖЗ)

Жүктілік кезіндегі БЖЗ-ның себептері:

Ерте мерзімінде:

· Жүктіліктің Ι жартысындағы токсикоз кезіндегі құсу салдарынан дамитын гиповолемия

· Сепсиспен асқынатын аборттың салдары

Кеш мерзімінде:

· Плацентаның мерзімінен бұрын ажырауы, жатырдың жыртылуы

· HELLP - синдром

· ГУС/ТТП

· Бауырдың жедел майлы дистрофиясы

· Жедел пиелонефрит

· ЗТА (зәр тас ауруы) кезіндегі зәр жолдарының обструкциясы

Жүктіліктің өзі ГУС/ТТП дамуының қауіп қатер тобы болып табылады. Эстрогендер ADAMTS 13 төмендеуін шақырады. Жүктілік комплементтің альтернативті жолымен белсену триггері болып табылады. Кейбір жағдайда АФС – мен байланысы болуы мүмкін (жегілік антикоагулянт және антикардиолипиндік антиденелер анықталады). ГУС/ТТП – ны HELLP-синдромнан ажырату қажет. ГУС/ТТП, HELLP – синдром және бауырдың жедел майлы дистрофиясының арасында ұқсайтын да және дифференциалды – диагностикалық айырмашылықтары да бар. HELLP синдром және бауырдың жедел майлы дистрофиясы арасындағы айырмашылық мынада: HELLP – синдромға АСТ жоғары болған кезде, билирубиннің жоғарылауы тән емес, ал бауырдың жедел майлы дистрофиясы кезінде гипербилирубинемия мен АСТ – ның жоғарылауы тән. Бірақ гемолитикалық анемия, тромбоцитопения және преэклампсияның симптомдары - АГ мен протеинурия айқын емес немесе болмауы да мүмкін. ГУС/ТТП көбінесе босанудан кейінгі кезеңде кездеседі және ауыр БЖЗ дамиды. Себебіне байланысты БЖЗ-ның емі әртүрлі болуы мүмкін. HELLP – синдром және бауырдың жедел майлы дистрофиясының негізгі емі жедел босандыру болып табылады. ГУС/ТТП дамыған кезде қанға плазма құю немесе плазма алмастыру қажет.

БЖЗ – ның емі жүкті емес әйелдердегі сияқты жүргізіледі. Гемодиализ немесе перитонеальді диализ жүргізіледі. Әйел организмінен көп көлемді сұйықтықты бірден шығарудан сақтану қажет. Ұрықтың жағдайын бақылау ұсынылады.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: