ЗАЯВЛЕНИЕ О СТРАХОВОЙ ВЫПЛАТЕ

«____» _______________ 20___ года произошло ДТП, в результате которого нанесен вред ТС ___________________________________________ гос.рег.знак ______________________________, (марка, модель) принадлежащему _________________________________________________________________________ (фамилия, имя и отчество (наименование) Потерпевшего(ей) полностью) □ имуществу иному, чем ТС ________________________________________________________________, (перечислить поврежденное имущество) принадлежащему ___________________________________________________________________________, (фамилия, имя и отчество (наименование) Потерпевшего(ей) полностью) водителем _________________________________________________________________________________, (фамилия, имя и отчество полностью) управлявшим ТС ____________________________________ гос.рег.знак _____________________________, (марка, модель) ответственность которого застрахована в ОСАО «РЕСО-Гарантия» по полису _________________________. ДТП произошло при следующих обстоятельствах: __________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________.

Перечень повреждений, причиненных имуществу Потерпевшего(ей): ________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________.

На основании вышеизложенного прошу осмотреть и организовать независимую экспертизу (оценку) поврежденного в результате указанного ДТП ТС в целях установления факта страхового случая и определения размера подлежащих возмещению убытков.

Причитающееся страховое возмещение прошу выплатить: □ наличными; □ перевести по следующим (прилагаемым) банковским реквизитам: ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________.

Настоящим подтверждаю, что на момент ДТП поврежденное транспортное средство:

□ ни в одной страховой организации по риску «Ущерб» застраховано не было.

□ было застраховано по риску «Ущерб» в страховой организации ______________________________.

Моя гражданская ответственность по ОСАГО застрахована в страховой организации ___________________ _____________________________________________________ полис ________________________________, срок договора с «____» ______________ 20___г по «____» ______________ 20___г. ___________________ /_________________________________/

Заявление заполнено собственноручно, и указанные в нем сведения соответствуют действительности

«____» ______________ 20___г. ___________________ /_________________________________/

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: