Торакалгии с вегетативно-висцеральными проявлениями.

Несмотря на большое количество работ, посвященных проблеме диагностики и лечения неврологических проявлений дегенеративно-дистрофической патологии позвоночника, до настоящего времени остаются недостаточно изученными вопросы формирования комбинированных вертебро-висцеральных синдромов (КВВС), роли экстравертебральных факторов, а также взаимовлияния и взаимозависимости между вертебральной и висцеральной патологией. С учетом того, что с КВВС встречаются врачи разных специальностей в своей повседневной практике, изучение этих вопросов весьма актуально и имеет большое как теоретическое, так и практическое значение.

Основными жалобами больных этой группы были боли в грудной клетке, грудном отделе позвоночника и висцеральные боли. Поэтому онидополнительно обследовались у врачей терапевтического профиля для выявления висцеральной патологии.

В зависимости от локализации вегетативно-висцеральных проявлений мы выделяли вертебро-кардиальный, вертебро-гастро-энтеральный и вертебро-бронхопульмональный синдромы.

Большее число больных было с вертебро-кардиальным синдромом 70 человек (50.4%). Несколько реже встречался вертебро-гастроэнтеральный синдром - у 53 больных (38.1%) и только у 16 пациентов (11.5%) определялся вертебро-бронхопульмональный синдром.

Результаты наших исследований совпадают с данными многих авторов, свидетельствующих о тесной связи грудных вертеброневрологических проявлений с висцеросоматическими.

По мнению Попелянского Я. Ю. из-за большого разнообразия рефлекторных и сенсорных проявлений в области грудной клетки не всегда удается решить какие из них связаны с позвоночником и грудной клеткой и какие с внутренними органами. Такие трудности возникают при любой вертебральной патологии грудного уровня и особенно при его дистрофических поражениях.

С учетом данных анамнеза заболевания, анализа клинической картины, а также результатов дополнительных исследований среди больных торакалгиями с вегетативно-висцеральными проявлениями мы выделяли: вертеброгенные и комбинированные торако-висцералгии. Больных с вертеброгенными торако-висцералгиями оказалось 46 человек (33.1%). Сюда были отнесены пациенты у которых при дополнительном терапевтическомобследовании не обнаружены признакиорганической патологии внутренних органов. С комбинированными торако-висцералгиями было 93 человека (66.9%), у которых вертебральная патология сочеталась с органической висцеральной.

Для уточнения генеза вегетативно-висцеральных проявлений и их связи с вертебральной патологией грудного уровня, на основании литературных данных и своего опыта, мы разработали ряд диагностических критериев. Основными из них являлись следующие:

1. Возникновение висцеральных проявлений одновременно с грудными вертебральными или вскоре после них;

2. Хроническое ремиттирующее течение висцеральных проявлений сопряженное с обострениями и ремиссиями грудного вертебрального процесса;

3. Экзацербация висцеральных проявлений при воздействии провоцирующих факторов специфичных для вертебральной патологии;

4. Атипичная клиническая картина висцеральных проявлений;

5. Наличие анталгических поз специфичных для грудной вертебральной патологии, уменьшающих висцеральные проявления;

6. Отсутствие признаков органического поражения внутренних органов при дополнительном терапевтическом обследовании;

7. Наличие рентгенологических признаков дегенеративно-дистрофической патологии грудного отдела позвоночника;

8. Определение патобиомеханических расстройств в грудном отделе позвоночника и функционального блокирования позвоночных двигательных сегментов (ПДС), сегментарно связанных с соответствующим внутренним органом;

9. Наличие местных вегетативных нарушений;

10. Отсутствие положительного эффекта в лечении висцеральных проявлений при проведении соответствующих терапевтических мероприятий;

11. Исчезновение висцералгий при мануальном воздействии на блокированные ПДС и дополнительные сочленения (реберно-позвонковые и реберно-грудинные);

12. Положительная динамика висцеральных проявлений и уменьшение их рецидивов под воздействием комплексных лечебно-реабилитационных и профилактических мероприятий направленных на вертебральный очаг.

Эти диагностические критерии в какой-то степени облегчают проведение дифференциальной диагностики и способствуют назначению адекватной терапии.

Вертебро-кардиальный синдром определялся у 70 больных, что составило 13.6% от общего числа обследованных нами пациентов (500 человек).

По мнению Попелянского Я. Ю. боли в области сердца и за грудиной в 16.6% случаев обусловлены остеохондрозом шейного отдела позвоночника, а Гордон И. Б. считает, что боли в области сердца у 10.3% всех больных имеют радикулярное происхождение. В тоже время Юмашев Г. С. отмечает, что боли в области сердца и сердцебиение наблюдались у 41.9% обследованных им больных с остеохондрозом грудной локализации. По данным Гонгальского В. В. боли в области сердца отмечаются у 86.3% больных с остеохондрозом шейного и грудного отдела позвоночника. Такой разброс в цифрах, по-видимому, обусловлен разными подходами авторов к оценке и трактовке кардиалгий, и свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения этого вопроса.

Из общего числа больных с вертебро-кардиальным синдромом (70 человек) у 33 (47.1%) при дополнительном обследовании была выявлена органическая патология со стороны сердца (ишемическая болезнь сердца, коронарокардиосклероз, стенокардия напряжения). Они составили группу комбинированных торако-кардиалгий. А у 37 больных (52.9%) дополнительные обследования не определили органических изменений со стороны сердца и они были отнесены к вертеброгенным торако-кардиалгиям.

Больные с вертебро-кардиальным синдромом предъявляли жалобы на боли в области сердца и за грудиной длящиеся от нескольких минут до нескольких часов и даже суток. По характеру боли были чаще тупые, ноющие, распирающие - у 64 больных (91.4%), реже жгучие и стреляющие - только у 6 пациентов (8.6%).

Локализовались боли преимущественно в зоне между парастернальной и передней аксилярной линиями - 65 больных (92.6%). У 67 пациентов (95.7%) кроме боли в области сердца наблюдались боли в спине, межлопаточной области, а - у 48 человек (68.6%) они иррадиировали в область левого плечевого пояса и левую руку. Боли у 62 больных (88.6%) сопровождались неприятными ощущениями в грудном отделе позвоночника, чувством тяжести и скованности всей грудной клетки. Болевой синдром был чаще умеренно выраженным - у 59 пациентов (84.3%), реже выраженным - у 9 больных (12.9%) и только у двух больных (2.8%) носил резко выраженный характер.

Усиление боли и ее провоцирование наблюдалось при статических нагрузках на грудной отдел позвоночника и мышцы грудной клетки, а также при резком движении левой рукой - у 61 больного (87.1%).

При мануально-мышечном тестировании (ММТ) определялась разлитая болезненность тканей передней грудной стенки с триггерными точками на уровне 2-5 стерно-хондральных сочленений - у 33 пациентов (47.1%) и по среднеключичной линии на уровне 3-4 костно-хондрального сочленения, а также по свободному краю большой грудной мышцы - у 27 больных (38.6%). При пальпации у 18 пациентов (25.7%) определялись локальные изменения мышечного тонуса большой грудной мышцы.

При оценке конфигурации грудного отдела позвоночника чаще выявлялся гиперкифоз - у 45 больных (64.3%), реже уплощенный грудной кифоз - у 12 (17.1%) и у 7 пациентов (10.0%) был мышечный сколиоз.

Местные вегетативные расстройства определялись у 57 больных (81.4%) в виде изменения цвета кожных покровов, пилореакций, похолодания заинтересованных мышечных регионов. У 54 пациентов (77.1%) определялась термоасимметрия.

При исследовании чувствительности определялись зоны гипалгезии и гиперпатии - у 41 больного (58.6%), проекционно в пораженных мышечных зонах, носящие пароксизмальный характер.

При ММТ средняя величина повышения мышечного тонуса составила 1.9±0.4, а коэффициент вибрационной отдачи был равен 5.6±1.3. При пальпации остистых отростков и паравертебральных точек у 67 больных (95.7%) определялась болезненность в зоне блокирования ПДС с иррадиацией в область сердца. Функциональное блокирование нижнешейных и верхнегрудных ПДС (C_V - Th_II), было выявлено у 44 больных (62.9%) и среднегрудных сегментов (Th_III-Th_V) - у 26 пациентов (37.1%).

Кроме того, у 56 больных (80.0%) определялось блокирование дополнительных сочленений (реберно-позвоночных и реберно-грудинных).

У больных с комбинированными торако-висцералгиями наблюдалась мальформация стенокардитических приступов. Боль локализовалась в одной точке, в межлопаточной зоне или в области соска, иногда в межреберье. Приступы становились длительными (часы, дни) и провоцировались активными движениями левой руки и поворотами головы и туловища. Боли часто возникали по утрам после длительного физического покоя, а также в определенных позах. Все это свидетельствовало о взаимозависимости и взаимообусловленности вертебрального и кардиального процессов.

По данным Башкирцевой Н. М. вертебральная патология на шейном уровне способствует проявлению коронарной недостаточности и усугубляет течение стенокардии.

Важно отметить, что у больных с комбинированными торако-кардиалгиями после приема нитроглицерина наблюдался лишь частичный эффект.

При ДДП позвоночника происходит постоянная ирритация вегетативных структур соответствующего двигательного сегмента с развитием вертебро-висцеральных нарушений, что влечет за собой углубление дистрофических изменений миокарда, обусловленных одновременно текущей ишемической болезнью сердца. В то же время ноцицептивная импульсация из ишемизированного миокарда в нижнешейные и верхнегрудные вегетативные центры способствует формированию вертеброневрологических проявлений.

Вертебро-гастроэнтеральный синдром был диагностирован у 53 больных, что составило 10.6% от общего числа больных. Из них при дополнительном терапевтическом обследовании у 44 пациентов (83.0%) определялась органическая патология (хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический холецистит, гастро-дуоденит, хронический холецисто-панкреатит), поэтому мы их рассматривали как больных с комбинированными торако-гастроэнтералгиями. У 9 больных (17.0%) имелись висцералгии, но без органической патологии со стороны органов желудочно-кишечного тракта, и они были отнесены к вертеброгенным торако-гастроэнтералгиям.

Вертеброгенное поражение грудных корешков и узлов симпатического ствола часто сопровождается болями в области органов брюшной полости и расстройствами их секреторной, эвакуаторной и трофической функций. По данным Юмашева Г. С. такие нарушениянаблюдаются у 36% больных с остеохондрозом грудного отдела позвоночника.

Основной жалобой больных с вертебро-гастроэнтеральным синдромом были боли в области живота, на фоне болей в спине, преимущественно в среднегрудном отделе. У 24 больных (45,3%) боли локализовались в эпигастральной области, у 15 пациентов (28,3%) в правом подреберье и у 14 (26,4%) наблюдалось сочетание болей в эпигастральной области и правом подреберье.

По характеру боли чаще были тупые, ноющие - у 50 больных (94,3%), реже жгучие, стреляющие - у 3 пациентов (5,7%). У 45 больных (84,9%) они сопровождались парестезиями, ощущениями дискомфорта в области желудка и желчного пузыря. У 16 больных (30,2%) боли сочетались с чувством изжоги и тошноты, по-видимому, это было обусловлено изменениями кислотности желудочного сока.

Некоторые авторы считают характерным признаком гастралгического синдрома при остехондрозе грудного отдела позвоночника снижение кислотности желудочного сока.

У 39 пациентов (73,6%) боли в спине сопровождались болями и чувством тяжести в правом подреберье. Это сочетание болей было, вероятно, обусловлено ирритацией вегетативных симпатических образований и импульсацией из патологически измененного желчного пузыря.

По мнению Юмашева Г.С. раздражение вегетативных симпатических образований может приводить к дискинезии желчных путей и атоническому застою желчи.

У 40 больных (75,5%) боли сопровождались чувством онемения, жжения, парестезиями в проекционных зонах, там же определялись явления гипалгезии и гиперпатии носящие перманентный характер. Боли усиливались при поворотах туловища, наклонах, а так же при нагрузках на среднегрудной отдел позвоночника.

При пальпации у всех больных определялась болезненность остистых отростков ThV- ThIX и паравертебральных точек. У 31 больного (58.5%) выявлено функциональное блокирование сегментов Th_VI- Th_IX и у 22 пациентов (41,5%) блокирование сегментов Th_VII- Th_X. Кроме того, у 28 человек (52,8%) определялось блокирование соответствующих реберно-позвоночных сочленений.

Важно отметить, что при оказании нагрузки на блокированные ПДС усиливались проявления висцералгии.

При ММТ наблюдались напряжение и болезненность длинных разгибателей спины на средне-грудном уровне у 48 больных (90,6%),причем у 26 из них (54,2%) уровень сегментарного напряжения паравертебральных мышц не соответствовал уровню пораженного ПДС. По-видимому, это было связано с влиянием висцеральных очагов патологии. Кроме того у 21 больного (39,6%) определялось умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки. У 18 пациентов (34,0%) при пальпации были выявлены зоны локальной миофиксации на уровне блокированных ПДС.

Изменение конфигурации грудного отдела позвоночника определялось у 42 человек (79,2%), чаще это были гиперкифоз или уплощенный кифоз -36 больных (85,7%), реже мышечный сколиоз - у 6 пациентов (14,3%).

Средняя величина повышения мышечного тонуса у больных с вертебро-гастроэнтеральным синдромом составила 1,8±0,5, а коэффициент вибрационной отдачи был равен 5,8±1,2.

Вертебро-бронхопульмональный синдром мы определяли у 16 больных, что составило 3,6% от общего числа обследованных нами больных (500 человек). У всех больных этой группы была патология органов дыхания (хронический бронхит, хронический трахеит, хроническая пневмония, бронхиальная астма). Характерным для них было: хроническое рецидивирующее течение процесса, причем у 7 больных (43,8%) рецидивы висцеральной патологии совпадали с вертебральными. Основной жалобой были боли в области грудной клетки по передней и задней поверхности. Наблюдалось затрудненное дыхание, вследствие уменьшения экскурсии грудной клетки, которое было обусловлено изменением конфигурации грудного отдела позвоночника (87,5% - гиперкифоз), а также функциональным блокированием ПДС у всех больных (реимущественно верхне- и средне-грудных сегментов). У 9 больных (56,3%) при ММТ определялись нейродистрофические узлы в межреберных мышцах. Кроме того у 13 больных (81,2%) определялось функциональное блокирование дополнительных сочленений (реберно-грудинных и реберно-позвоночных) соответствующих блокированным ПДС.

Все эти патобиомеханические расстройства ведут к ограничению дыхательной экскурсии ребер и уменьшению подвижности купола диафрагмы. Изучая функцию внешнего дыхания больных с грудным остеохондрозом у всех были выявлены признаки гипервентиляции легких.

По нашему мнению при комбинированных вертебро-бронхо-пульмональных проявлениях, патология органов дыхания оказывает влияние на состояние грудного отдела позвоночника и грудной клетки, и, в свою очередь, патобиомеханические расстройства вследствие ДДП грудного отдела позвоночника влияют на дыхательную функцию.

Таким образом, при исследовании больных с КВВС мы выявили целый ряд клинических особенностей. Основной из них является то, что при сочетании вертебральной и висцеральной патологии, наблюдается своеобразие клинических проявлений и атипичное течение заболевания, обусловленное взаимовлиянием и взаимозависимостью двух патологических процессов. Это необходимо учитывать при диагностике для правильной интерпритации полученных данных, а также для назначения адекватной терапии. При вертеброгенных торако-висцералгиях, в процессе динамического наблюдения за больными следует учитывать, что некогда функциональные расстройства со стороны того или иного органа могут перейти в органические.

Больные с комбинированными вертебро-висцеральными синдромами должны тщательно обследоваться у врачей терапевтического профиля для исключения органической висцеральной патологии. Это весьма важно, так как при сочетании вертебральной и висцеральной патологии необходимо проводить лечение направленное на санацию как вертебрального, так и висцерального очагов, что значительно улучшает результативность проводимой терапии.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: